焦仲苗张士红刘从伟
（日照市岚山区人民医院山东日照２７６８０７）
【中图分类号】Ｒ４９５．９【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１９６－０２
【摘要】目的：探讨非Ｂ超下提高赛丁格穿刺技术的方法。方法：总结１７例肿瘤病人应用赛丁格技术在非Ｂ超下置管资料。结果：１６例病人置管成功，１例穿刺失败，穿刺成功率为９４．１％。结论：采用改良塞丁格技术，提高置管成功率，操作简单、方便。
【关键词】ＰＩＣＣ塞丁格技术穿刺成功的方法应用
塞丁格技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入各种导管，改良的塞丁格技术即用微插管鞘技术（ＭＳＴ）则是利用套管针或小号针头静脉穿刺［１］，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管。２０１３年１月－２０１４年１２月，我院肿瘤科对１７例穿刺困难的患者，运用改良塞丁格技术置入ＰＩＣＣ导管，１６例置管成功，１例穿刺失败，成功率达９４．１％。
１资料与方法
１．１临床资料本组患者１７例，男９例，女８例，年龄３０～８３岁，平均５６岁，均有置管适应症，与患者及家属沟通用改良的塞丁格技术行ＰＩＣＣ置管。
１．２方法
１．２．１物品准备除按ＰＩＣＣ置管进行常规的物品准备外，另备１支１ｍｌ注射器和２ｍｌ利多卡因、微插管鞘穿刺套件１套及自粘弹力绷带一卷。
１．２．２选择血管根据病人条件、治疗因素对病人进行血管评估，在有可视或可触摸到的血管做标记备用。
１．２．３操作步骤建立最大化无菌区，用２０Ｇ套管针穿刺成功后推进外套管，退出针芯，送导丝１５ｃｍ，退出外套管，在穿刺点下方０．５ｃｍ处皮下注射利多卡因０．１－０．２ｍｌ，３－５ｍｉｎ后用手术刀尖端置穿刺点扩出３－５ｍｍ皮肤切口，将导丝尾端穿过带扩张器的可撕裂插管鞘，右手将插管鞘沿切口左右旋转向前推进，无阻力感即可判断插管鞘已经进入血管。由助手打开ＰＩＣＣ导管包、连接器和正压接头。然后分离扩张器和插管鞘，右手将扩张器和导丝一起撤出。左手食指和中指按压插管鞘尖端处、拇指堵住鞘口以避免血液溢出。右手将导管送入预计长度，按常规进行导管连接、冲洗、固定后行胸部Ｘ线检查确认导管尖端的位置。
１．２．４注意事项操作由培训后的护士担任；送导丝动作轻柔、避免损伤血管内膜；局麻药利多卡用量以０．１－０．２ｍｌ皮下注射为宜；扩皮时应从导丝外侧与导丝平行方向沿穿刺点做３－５ｍｍ皮肤切口。
２结果
采用改良塞丁格技术对无法在直视下直接穿刺置管的本组１７例患者，从贵要静脉置入ＰＩＣＣ管１０例，头静脉置入７例，其中１例失败，成功率达９４．１％。置管中出血量少，置管后胸片示导管头部位于上腔静脉内的１５例，２例漂移至头部颈外静脉［２］，给予重新建立无菌区域后，撤出导管后给予重新送管调整，置管后胸片示导管端位于上腔静脉内，成功置管后输液通畅，未发生静脉炎。该方法有效解决了无法直接穿刺置入ＰＩＣＣ导管的问题。
３讨论
３．１ＰＩＣＣ临床使用情况
自ＰＩＣＣ在我院肿瘤科开展应用，面临新的问题：肿瘤为消耗性疾病，病人的营养跟不上，血管条件较差，常规ＰＩＣＣ穿刺面临较大的挑战，为满足肿瘤患者化疗需要。采用改良后赛丁格穿刺技术，较大地提高了ＰＩＣＣ穿刺成功率。
３．２分析此次非Ｂ超下的赛丁格穿刺技术失败的原因
３．２．１环境因素病室环境温度过低，未达到标准室温２２°ｃ－－２４°ｃ，时至秋末室内暖气尚未供应，穿刺前未及时采取保温措施。病人血管处于收缩状态。
３．２．２病人因素该患者为一位女性肺癌晚期患者，因身体极度消耗，肘部血管较细，穿刺前精神异常紧张，消毒时暴露病人时间过长，且该患者处于空腹状态；消毒后血管收缩、痉挛。
３．２．３护士因素穿刺前血管评估不到位，对易滑动的血管，穿刺时助手固定不牢，致使穿刺角度过偏，穿刺针在皮下行进过长，致使穿刺成功后送管困难，送至１０ｃｍ后再也不能行进。给予穿刺部位走向局部热敷亦无济于事。
３．３提高非Ｂ超下的赛丁格穿刺技术的方法
３．３．１穿刺前与病人进行有效的沟通，详细讲解ＰＩＣＣ相关事项，可以介绍置ＰＩＣＣ患者与其进行有效的沟通，起到以身示教的效应，以缓解患者的紧张情绪；同时让病人喝热饮料，用热水袋给予身体保温，同时穿刺肢体进行局部热敷。
３．３．２缩短穿刺前消毒时间，消毒时动作要迅速，避免过多的暴露病人。
３．３．３对易滑动的血管，要采取必要的固定措施：由助手固定血管两端，避免血管滑动。穿刺者在血管上方进行穿刺，穿刺针刺破真皮组织后直接进入血管，避免穿刺针在皮下穿行过长。
３．３．４进行ＰＩＣＣ穿刺前要充分评估病人情况及血管情况［３］，对于血管条件较差者，应由ＰＩＣＣ穿刺经验丰富且技术熟练的老护士担当此任，以减少对血管的破坏性，同时亦减轻反复穿刺所给病人带来的痛苦，以保证治疗的可持续性。
３．３．５穿刺成功后送管要缓慢匀速进行，避免血管再次痉挛，导致送管困难。
３．３．６当导管头端到达患者肩部时（约置入１５ｃｍ左右），嘱咐患者（或由助手给予协助）将其头贴近肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉。
３．３．７采用ＭＳＴ穿刺成功将导丝顺利送入后，再打开ＰＩＣＣ导管套件包，其目的是为避免穿刺不成功而浪费导管；此做法同时也减轻因穿刺失败给病人造成不必要的经济损失而带来的心理压力，有利于医护人员与病人关系更加和谐。
综上所述，随着医学科学的发展和患者需求的不断提高，越来越多血管条件差的肿瘤患者也有置管的需求，直视下ＰＩＣＣ置管术已不能满足需要，改良后塞丁格技术克服了盲穿置管的弊端，在提高穿刺成功率的同时亦减少了并发症的发生，此先进的置管术，值得临床推广应用。
参考文献
［１］郑海燕，陈桂华．改良赛丁格引导的ＰＩＣＣ临床应用［Ｊ］．中华全科医学，２０１１，９（３）：４７７－４７８．
［２］谢彩琴，曹素娟．２５例ＰＩＣＣ异位的原因分析与护理对策［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（６）：５２６－５２８．
［３］张艺，姜秀文，等．１１１０１例肿瘤患者行ＰＩＣＣ置管前评估与预防并发症的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（１２）：１１４０－１１４１．