黄晓东
（福建省南安市医院362300）
【中图分类号】R-3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）09-1123-01
作为一名医学生，毕业实习是教学中不可缺少的重要环节，是一个从理论到实践，理论应用于实践，理论与实践相结合的过程，是踏入医疗活动的第一步。著名教育家陶行知先生曾言：“学生拿做来学，乃是真学”。在儿科实习带教中，注重培养学生的“五动”能力是提高临床教学效果的重要手段。
1勤动手做体格检查
学生的思维活动往往从动作开始，动手操作最容易激发学生的好奇心和求知欲，并留下深刻的记忆。在带教过程中要引导实习医生积极动手检查病人的情况。在门诊和查房时，经常遇到实习医生双手插在白大褂兜里看带教老师给患儿体格检查。这时，你一定要在患儿病情允许的情况下，给实习医生一个自己动手检查的机会。通过观看他的体检过程，可以及时纠正他检查手法的不足，对检查结果进行针对性的提问。要对他们强调“看百遍不如做一遍”的重要性，我常常会跟学生提起自己当年在妇产科实习时，带教老师对我喊：戴上手套，自己来感受一下什么叫后穹窿饱满！那是一个宫外孕的病人，至今我记忆犹深。
当然，除了体格检查，也要强化儿科常规操作（譬如腰穿，骨穿，胸穿等）。要创造机会尽可能让学生多看多做。组织示教操作,带教老师不能嫌麻烦而包办代替。学生第一次操作前,让学生先模拟操作,操作要点熟悉在心，再指导在患儿身上操作,做到放手不放眼,放做不放教。这既提高学生操作基本功,又保证了患儿的安全。
2勤动口询问病史
儿科古称“哑科”，大部分的病史资料需由其看护者提供。要引导实习医生勤动口询问病史，以获得第一手的临床资料。同时要强调询问病史的方式方法，如询问过程中要有耐心、态度要和蔼亲切、语言要通俗易懂、要注重沟通以取得家长和孩子的信任等。要指导实习医生在询问病史时一定不能先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气来诱导家长给出主观期望的回答，因为这样往往会给诊断造成困难。要指导学生询问病史既要突出重点又要全面，有些学生往往重点询问现病史，对个人史、既往史、家族史、传染病接触史等经常问得不够仔细，因此遗漏了重要的疾病诊断线索。
通过培养实习医生勤动口的能力，也能培养他们进行医患沟通的能力，因为儿科医生的作用不限于诊断者，同时也是治疗者、教育者和咨询者。要让学生掌握有效地沟通技巧，包括：1.对患儿和他们的家庭表现出尊重和同情。2.积极聆听儿童和他们家庭关心的问题并表示理解。3.使用非判断性的、开放式的提问保持对话。4.给予支持性的评论促进儿童自尊、自信。5.通过与儿童的直接沟通建立与他们的关系。
3勤动脑认真思考
实习医生经过多年在校学习，具备了基础理论知识，对疾病的病因、发病机制、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗方案有所认识和了解。在校课堂教育往往固定于”老师讲、学生听，老师演、学生看”的教学模式，使得实习医生的思维方式常常带有传统的应试教育模式的烙印。在临床带教中经常碰到一种现象，就是当一个患儿新入院后，实习医生得知诊断后第一时间便到书本上查找相应章节阅读，而不是考虑为什么会作出此诊断，不是考虑如何去培养自己的临床诊断思维能力。“学起于思，思源于疑”。要指导学生掌握临床学习和思考问题的方法。采集病史及做完体检后,要求学生总结后在病程记录中做出诊断和鉴别诊断,订出治疗原则,再由老师修改。采取让学生先简要汇报患儿病情,提出自己的诊治意见,对一些重点、难点,老师提出问题,激发学生动脑思考。避免学生成为旁观者,开医嘱时,先让学生口述,必要时在带教教师的指导下，亲自下医嘱，老师给予指正、补充,使学生变被动学习为主动学习,提高学习积极性。疑难或死亡病例讨论,每个学生独立思考做好预习,讨论时学生汇报病例及治疗经过，也可以提出自己的意见。
针对临床中遇到的实际问题去读书或求教，开阔自己的思维，验证已有的思考方式，纠正思维过程中的偏差。这样不但可以提高业务水平，更重要的是培养了临床诊断思维能力。
4勤动眼仔细观察病情
由于各种客观条件的限制，任何一个医生都不可能在短时间内遇到很多的病例，即使是同一种病，也可能有各种各样的临床表现。从来都没有一个病人完完全全地按照书本上描述的临床表现去生病的。因此，引导实习医生勤动眼仔细观察病情变化，在与患儿多接触、勤观察过程中，注意从各种临床表现的细微异常变化中发现问题。记得有一个患儿以“腹痛待查”住院，第二天早上查房时实习医生报告：他今早发现患儿双大腿内侧皮肤可见几个大小不等呈紫红色的瘀点、瘀斑，而昨天体检时并没发现，应该是过敏性紫癜。他的诊断是正确的，而正确的诊断正是来源于他对病情变化的仔细观察。小儿疾病有着“变化快、转归快”的特点，尤其是新生儿疾病变化快而危重，稍有懈怠便贻误治疗。
培养医学生勤动眼仔细观察病情的能力和习惯，对他们将来走上临床岗位能否成为一名合格的医生，有着密切的联系！
5勤动耳倾听患儿家属的诉说
耐心倾听患者的诉说，是医患沟通的一个手段，也是获得诊断线索的方法之一。世界卫生组织公布的调查结果显示：病人诉说病情时平均18秒就被医生打断。确实，从医生的角度来说，每天要面对大量的病人，不可能给一个病人太多的时间进行沟通。但从另一方面来说，如果医生能耐心听取了患者的倾诉，这样不仅能疏泄他们的情绪和心理压力，对治疗本身也会产生积极的影响，而且能减少医患纠纷的发生。要引导实习医生在倾听地过程中注意技巧、积极回应，回应包括以下几个环节：首先是应对，一边倾听一边以声音（嗯）、动作姿态（点头、摇头）来表示“我再听”：一言不发地静静倾听，容易被患儿家属视为漠不关心。其次是设问，在倾听的过程中，对诉说不清、不准确地情节及时提出疑问，请患儿家属给出更详细、正确的说明。这样传达的信息是：“医生不仅在听，而且是在认真地思索和探究”。再次是复述，在认真倾听和思索后，医生应依据自己的理解予以复述。患儿家属可以从医生的复述中肯定双方的共识，修正医生没能理解的部分，从而使“问、诉、听、复述”成为完整的医患沟通过程。这样将有助于医生对疾病做出正确的诊断和治疗，最终使患儿康复，医生增长才干和经验，医患双方在对抗疾病的过程中实现双赢。