江苏省徐州电力医院221007
川崎病（Kawasakidisease，KD）于1967年由日本川崎富作首先报道，曾称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种病因及发病机制尚未明确的以变态反应性全身血管炎为主要病理改变的小儿急性发热性疾病，发病年龄以婴幼儿多见，80%在5岁以下[1]。虽然川崎病为自限性疾病，多数预后良好，但是约15%~20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害（CAL）。部分KD患儿临床表现不典型，早期诊断困难，并发CAL的可能性更大。本文回顾了2007年1月～2012年12月我院KD住院患儿48例临床资料，总结临床特点、诊断和治疗经验。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2007年1月～2012年12月48例川崎病住院患儿，男28例，女20例，年龄4个月～1岁14例，1～3岁23例，3～12岁11例。
1.2临床表现：发热48例（100%）2～3d出现，持续5～15d；皮疹28例（58.3%），2～5d出现，1周内消退，呈向心性、多形性，表现为猩红热样、荨麻疹样及麻疹样皮疹，无疱疹及结痂，不留下色素沉着；结膜充血38例（79.1%），2～3d出现，持续2～7d；卡痕发红12例（25%）；口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅舌36例（75%）；指（趾）端硬性水肿，7～10d后出现指（趾）端脱皮37例（77.1%），肛周脱皮38例（79.1%），4～10d出现，持续5～15d；颈淋巴结肿大39例（81.2%）；肝肿大30例（62.5%）；惊厥昏迷4例（8.3%）；口腔黏膜脱落1例（17.2%），关节肿痛3例（6.25%），卡痕发红22例（45.8%）。全身硬性水肿2例（3%）。黄疸1例。
1.3实验室辅助检查：血常规白细胞增高40例，以中性增高为主，伴核左移。血小板增多39例；血小板减少3例，明显减少1例＜20×109/L；C-反应蛋白增快35例，ALT增高18例，直接胆红素增高1例；血沉增快40例；尿素氮及肌酐增高2例；尿沉渣白细胞增多及蛋白轻微增高3例。心脏彩色多普勒超声检查冠状动脉扩张8例，冠状动脉瘤1例。4例脑脊液检查，脑脊液压力均增高，4例脑脊液常规及生化均无异常。心电图8例有ST-T改变。
1.4诊断标准：均符合日本KD研究委员会2002年修订第五版的诊断标准[2]：①不明原因发热，持续5d以上；②双侧结膜充血（无渗出物）；③口唇皲裂、潮红，杨梅舌，口腔黏膜及咽部弥漫性充血；④四肢末端改变：发病初期手足硬肿、掌红斑，恢复期指趾端膜样脱皮；⑤躯干部多形红斑，但无水疱及结痂；⑥颈淋巴结非化脓性肿大，直径大于1.5cm。具备上述诊断中的5项即可诊断川崎病。具备四项者，若二维超声心动图或冠状动脉造影发现CAA或冠状动脉扩张者也可诊断。不完全川崎病（IKD）诊断标准为仅具备以上2～4项，排除其他疾病者。
1.5治疗及转归：①48例使用阿司匹林肠溶片30～80mg/（kg•d），分3～4次口服，热退5d后改为10～15mg/（kg•d），分2～3次口服，2周后改为3～5mg/（kg•d），一次顿服，致血小板、血沉恢复正常，约6～8周；如有冠状动脉病变，则延长用药时间至冠状动脉病正常；②42例使用注射静脉免疫丙种球蛋白（IVIG）1g/（kg•d），10～12h输完，连用2d，2～3d体温逐渐降至正常；对难治性病例可连用3～5d；③对丙种球蛋白治疗无反应或有冠状动脉病变采用甲基氢化泼尼松冲击疗法15～30mg/（kg•d），2～3h输完，连用1～3d；用药期间注意检测血压、血糖及预防应激性胃黏膜病变；④抗凝治疗：对阿司匹林不耐受者，双密达膜3～5mg/（kg•d），分2～3次口服。如有冠状动脉瘤，则延长用药时间至冠状动脉瘤消失；⑤有肝及心肌损害的辅以ATP、COA、磷酸肌酸钠等。有合并无菌性脑炎的予降颅压及脑康复治疗；⑥预防及控制感染，注意维持水、电解质平衡。
2结果
冠状动脉受累的8例中，经过3个月～3年随访观察，随访心脏彩色多普勒超声开始1次/月，3次后1次/3个月，冠状动脉扩张多在1～3个月内恢复正常，1例冠状动脉瘤在2年后才恢复正常。血小板及血沉多在1～2个月恢复，无死亡病例。
3讨论
随着对川崎病的认识加深，符合诊断的典型川崎病已很少被误诊。由于缺乏特异性诊断，KD发病早期及非典型病例常易被误诊（急性扁桃体炎、败血症、猩红热、淋巴结炎、类风湿性关节炎、药物过敏综合征，EB病毒感染等）而延误治疗引起冠状动脉病变，故应提高警惕[3]。完全型KD最常见的临床症状是发热、球结膜充血，而IKD最为常见的症状是发热，其他特征性的临床症状如肛周黏膜潮红脱屑、恢复期指端膜状脱屑及卡介苗接种处红肿等也有助于IKD的诊断。持续发热患儿出现诊断标准中的2项或3项，血小板异常升高，ESR升高、CRP升高时，应该及时进行心脏彩超检查，诊断上可以适当放宽标准，争取早期治疗，减少冠状动脉损害（CAL）的发生[4]。冠状动脉扩张的8例中，部分是因为病初症状不典型，就诊前发热时间较长，未及时使用免疫丙种球蛋白和阿司匹林治疗所致，1例冠状动脉瘤患者是因使用丙种球蛋白治疗5d无反应发热时间超过12d未及时使用甲基氢化泼尼松冲击疗法所致。完全型KD诊断已有明确的标准，而IKD的诊断，尤其是早期诊断对医师来说仍然存在挑战，临床中，对于发热>5d的患儿，首先要想到IKD的可能，再结合本文中提及的临床表现及有关辅助检查在排除其他疾病的基础上确诊。
KD的早期（发病7～10d）使用丙种球蛋白（IVIG）可明显减少冠状动脉病变的发生。其作用机制可能是封闭了单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的IgFc受体，阻断了IgFc受体的免疫反应，或者是提供了某种特异性抗体中和抗原及毒素，诱导抑制性T细胞亚群，抑制氧化应激减轻全身血管炎性反应[5]。从而使急性炎性反应迅速恢复达到减少冠状动脉损伤的目的。近年研究发现，本病在急性期存在明显免疫失调，而IVIG含有多种天然抗体，具有中和免疫复合物，中和过敏原及促进调理吞噬作用，反馈抑制抗体产生，减轻免疫功能紊乱，消除潜在感染，提高机体免疫力作用[6]。而阿司匹林能抑制环氧化酶，减少前列腺素生成，从而阻断血小板产生血栓素A2具有抗感染和抗血小板聚集作用。甲基氢化泼尼松具有较强的抗感染作用可使KD患儿体内的细胞因子白细胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8、IL-10降低。虽有促进血栓形成的危险，但如果同时联合使用阿司匹林，可使CRP迅速降低，病程缩短，且有助于预防冠状动脉损害的发生[7]。
综上所述，治疗川崎病关键是早诊断，及时联合使用免疫丙种球蛋白和阿司匹林治疗控制血管炎，防止冠状动脉病变。对免疫丙种球蛋白无反应或有冠状动脉病变应者适时使用甲基氢化泼尼松冲击疗法。
参考文献：
[1]沈小明，王卫平.儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：184-186.
[2]AyusawaM，SonobeT，UemuraS，eta1．RevisionofdiagnosticguidelinesforKawasakidisease（the5threvisededition）[J].PediatrInt，2005，47（2）：232-234.
[3]沈忱，邓佳平.川崎病患者早期识别与诊断的临床分析[J].中国现代医生，2013，51（1）：129-132.
[4]李晓慧.川崎病诊断与治疗新进展[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（1）：9-13.
[5]李彩霞.静脉注射丙种球蛋白治疗川崎病的疗效观察[J].实用药物与临床，2013，16（3）：252-253.
[6]唐琴琴，余唯琪.川崎病治疗新进展[J].临床儿科杂志，2013，31（5）：488-490.