许振林（湖北省长江大学医学影像学专业湖北荆州434000）
【摘要】目的为了解脑干梗塞的临床特征，对48例脑干梗塞的磁共振改变进行了系统分析。方法所有病例均行头MRI检查，少数行MRA检查。结果脑干梗塞具备典型交叉性麻痹者少。脑桥梗塞则有不同的临床征象，其中交叉性麻痹12例;四肢瘫3例;纯偏身感觉障碍4例，其中2例伴肢体共济失调;偏瘫并偏身感觉障碍而无明确脑神经麻痹2例。脑桥梗塞肢体共济失调可为同侧，亦可表现为对侧。结论MRI是诊断脑干梗塞最有意义的检查，阳性率95.8%，阴性结查与扫描时间过早过晚有关。怀疑脑干梗塞，尽可能做MRI检查。
【关键词】脑干磁共振成像
脑干梗塞为脑梗塞中较为少见的一种，是由基底动脉及其分支的粥样硬化和血栓形成使动脉血管管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足引起的局部脑干组织坏死[1]。随着MRI临床应用以来，脑干梗塞的临床诊断率明显提高，且许多患者预后良好。但对脑干梗塞早期的临床特征尚缺乏系统全面的分析。我们选择2001年1月～2003年12月本院住院确诊的脑干梗塞48例，对比分析其临床和磁共振特点，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
脑干梗塞48例患者中，男29例，女19例。年龄38～77岁，平均62.8岁，≥50岁者39例。诊断符合1995年第四次全国脑血管病会议制订的诊断标准。其中延髓梗塞11例，脑桥梗塞21例，中脑梗塞16例。所有患者中合并有高血压者32例，合并有糖尿病者19例，二者均合并16例，合并高脂血症者38例，合并冠心病者22例。
1.2方法
全部病例均行MRI检查，要求临床定位诊断与影像学改变相一致。无脑干病变的症状和体征，仅MRI表现脑干异常信号的脑梗塞不包括在本组病例内。
2结果
2.1临床特征
全部病例均急性起病，多在2～24h内相继出现脑干体征。发病时处于安静状态15例，活动状态12例。首发症状:眩晕，伴或不伴恶心呕吐32例，言语不能8例，吞咽困难、饮水呛咳7例，周围性面瘫1例。发病当时均无头痛、意识障碍，临床体征见表1。
表1脑干梗塞患者临床体征情况（略）
2.2影像学检查
2.2.1MRI48例患者MRI检查发现44例患者脑干有点、片状阴影，直径4～16mm及T1W低信号、T2W高信号的病灶，弥散成像示超早期梗塞11例。脑干单发梗塞32例，脑干多发腔隙性梗塞12例，单纯脑干梗塞26例，合并脑其他部位梗塞20例，包括基底节区腔隙性梗塞10例，放射冠区腔隙性梗塞5例，小脑急性梗塞4例，小脑陈旧性梗塞1例，MRI正常者4例。
2.2.2MRI、MRA检查8例，3例延髓梗塞发现病灶同侧椎动脉变细，1例急性基底动脉血栓，双侧椎动脉狭窄4例，其中有基底动脉斑块形成2例。
3讨论
Fisher认为高血压是其直接原因，但有报道认为动脉粥样硬化、心脏病也是其常见的危险因素[2]。本组48例中多数合并高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、颈椎病、高血粘度一项或几项，这些都是发病的诱因。本组平均年龄62.8岁，说明脑干梗塞容易发生在老年组，特别是伴有上述疾病的老年患者，较易发生脑干梗塞。脑干梗塞的特征性表现为一侧脑神经核性或核下性损害与对侧肢体麻痹同时存在，即交叉性体征。本组45例中有17例（35.4%）表现为上述典型症状，提示脑干梗塞的症状具有复杂性和多样性，与石静萍等[3]的报道一致。
脑干解剖结构较为复杂，其病变的主要特点为交叉性的运动和（或）感觉障碍。即一侧脑神经核性或核下性损害与对侧肢体功能障碍。脑干梗塞好发于椎动脉上段，小脑后下动脉及基底动脉脑桥支所支配的脑干部位。由于脑水肿影响，部分延髓梗塞波及自桥延沟出脑的脑神经，出现脑神经麻痹，常为不全性，持续时间短。脑桥梗塞临床表现复杂，大致可分4种类型:本组交叉性麻痹12例，其中2例伴肢体共济失调;四肢瘫3例;纯偏身感觉障碍4例，其中2例伴肢体共济失调;偏瘫并偏身感觉障碍而无明确脑神经麻痹2例。后2种类型唯有依靠MRI方能诊断，再次证明了国外有关的报道[4]。脑桥梗塞临床与MRI有很多不符，原因考虑为桥脑的颅神经多分布于被盖部，传导束位于基底部，桥脑梗塞多位于桥脑的基底部;桥脑和中脑体积较大，小的梗塞灶未波及脑神经核和神经纤维等重要结构，则不会出现典型的临床表现;有些脑神经核如三叉神经核及前庭神经核较长，根据这些核受损来判断病变的准确部位即比较困难，常需要通过其它核的受损情况来帮助定位;脑干病变时，脑神经极易受损害，有时不一定是病变的直接损害，也可因病变的压力或血液循环障碍的间接影响所致。本组观察到延髓和中脑梗塞，共济失调均为同侧，与以往认识一致。但脑桥梗塞后肢体共济失调可为同侧，亦可表现为对侧肢体。
本组91.7%的病例MRI能清晰显示脑干梗塞灶。选择适宜时机进行MRI检查，有助于提高检出率。由于受亨氏暗区的影响，CT不易显示脑干梗塞，但有助于排除脑干出血。MRI具有无骨性伪影干扰，分辨率高，敏感性强的特点，应作为目前诊断脑干梗塞的最佳手段。由于有些病灶较小，MRI层厚不应超过0.2cm，如层距过大也会造成遗漏。MRA快速、无创伤，能早期显示椎-基底动脉较大分支的狭窄或闭塞有条件者应优先选用。
总之，脑干梗塞以腔隙性梗塞较多见，临床表现复杂，也可以无神经系统定位体征，对于老年人，有高血压病史，一旦出现单脑神经损害或所谓“椎动脉供血不足”的症状、体征时应高度怀疑脑干梗塞，尽可能做MRI检查，以便尽快确诊，积极治疗。
参考文献
[1]黄向东，陈秀芸.脑干梗塞51例临床分析.临床荟萃，1997，12（7）:307.
[2]BamfordJM.WardlowCP.Evolutionandtsetingofthelacunarhypotheˉsis.Stroke，1988，19:1074.
[3]石静萍，刘文，陈芷若.脑干腔隙性梗塞的MRI、TCD与临床.临床神经病学杂志，1998，11（1）:26.
[4]RegliF，BarthA，BogousslavskyJ.Contributionofmag-neticresonanˉceimagingtothediagnosisofbrainstemandcerebellarinfarcts.In:CaplanLR，HopfHC，（eds）.Brain-stemsoncapitationandfunction.Berlin:Heidelberg，1993，17-22.