范福铨罗信平(贵州省赤水市人民医院外一科564799)
【摘要】目的:总结诊治肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的方法。方法：UPJ梗阻患者20例,术前诊断主要依靠CT、逆行肾盂造影和利尿性B超检查。外科治疗采用离断式肾盂壁瓣肾盂成形术。结果：B超和逆行肾盂造影对UPJ梗阻的确诊率分别为80.2%和100%。离断式肾盂壁瓣肾盂成形术后吻合口更通畅，无狭窄或漏尿并发症。结论：在UPJ梗阻的术前诊断中，逆行肾盂造影明显优于IVU，B超检查仍不失为一种很好的方法。离断式肾盂壁瓣肾盂成形术疗效满意。
【关键词】尿路梗阻肾盂输尿管连接部肾盂成形术
【中图分类号】R692【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0284-02
先天性肾盂输尿管连接部狭窄是引起原发性肾积水的常见病因。我院自2004-2010年共手术治疗由连接部狭窄所致肾积水患者20例。现将其分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组病例均进行手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻，共20例，其中男性16例，女性4例，年龄7～36岁，病程5天～4个月。临床表现：腰腹部胀痛或肾绞痛10例、腹部包块5例、肉眼血尿3例、体检发现肾积水2例；其中左侧12例、右侧8例。肾积水轻度3例、中、重度17例，合并马蹄肾畸形1例。
1.2手术方法取健侧卧位，升起腰桥，取患侧第十二肋缘下斜切口，充分暴露肾盂输尿管连接部及输尿管上段，观察病变输尿管的长度，在远端离断输尿管，距肾门外2～3cm处将肾盂环形完全切断，切除病变肾盂输尿管连接部，根据肾盂扩张程度设计剪裁多余肾盂，输尿管斜行切开1.5cm，向上牵拉输尿管，应保持与肾盂吻合无张力，若有张力，可向下游离输尿管。然后用5／0号微乔线做肾盂输尿管无张力漏斗状吻合。在未完全吻合之前肾盂输尿管内放一适当型号的双J管做内支架及内引流，双J管上端送入肾盂，再吻合输尿管和肾盂之前壁。留置腹膜后引流管1根，关闭切口，保留导尿管。
1.3术后处理卧床休息，并予抗生素治疗。后腹膜引流管术后保留7d左右，导尿管保留7d。双J管留置4周后经膀胱镜取出。
2结果
20例行离断式肾盂壁瓣肾盂成形术的患者术后IVP检查，20例均显示肾盂明显缩小，肾功能获得改善，狭窄处已经通畅。10例随访6个月～2年均治愈。
3讨论
肾盂输尿管连接部狭窄是一种常见的先天性疾病，其主要的病理改变为肾盂输尿管连接部肌细胞间的连接发育异常，肌细胞间的电活动不能正常传递而导致病变部位的蠕动障碍，是一种功能性的狭窄。离断式肾盂输尿管成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部狭窄的主要方法，切除范围包括扩张的肾盂和连接部狭窄段，肾盂漏斗状成形后与输尿管端端吻合,恢复其蠕动功能。离断性肾盂成形术成功率较高。术后再狭窄是其主要并发症。吻合口尿漏，肾周炎症是引起吻合口再狭窄的主要原因。术中置入双J管能减少吻合口尿漏,且双J管表面经硅化处理后对组织刺激小,局部反应轻,作为支架有利于吻合口的愈合。选择规格合适的双J管对手术的成功具有重要意义。曾甫清等[1]认为再狭窄的原因与术式的选择、吻合技术操作及支架管的选择不当等因素有关。由于双J管的主要作用在于支架和引流尿液,减少尿外渗,而非扩张,我们认为在引流通畅的情冲下宜选用较小号的双J管,以确保吻合口无张力。在合并有肾盂出血、感染或结石等情况时可选用稍大号的双J管。双J管置入后，输尿管膀胱抗返流机制失控，容易发生膀胱输尿管返流，从而增加上尿路感染的机会，并在排尿时产生肾盂内高压，影响吻合口的愈合。这是目前对使用双J管尚有不同意见的原因所在。本组病例术后常规留置导尿5-7d，以保证膀胱内低压，避免术后早期发生尿液返流，减少肾盂输尿管吻合口尿漏的机会。术后使用有效抗生素，带管期间本组病例无严重感染发生。本组病例在术后4周内拔除双J管。由于带管时间不长，本组病例双J管表面未见结晶或结石形成。本组资料显示，离断式肾盂壁瓣肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的有效方法，术中使用双J管能减少术后再狭窄的发生，提高手术的成功率。术中需注意以下几点，也有利于提高手术成功率：①在游离肾孟输尿管时，应注意保留其周围脂肪组织，不宜过多游离或切除其周围组织，以防止其外膜的损伤。②输尿管斜形吻合口应正对肾盂内侧，以利输尿管蠕动波的传递和尿液引流。③吻合口的缝合材料应选用优质的可吸收缝线以减少组织反应，缝合针距以不漏尿液为原则，吻合时对合不良不利于输尿管的肌原性传导，因此打结时应将肌层对合整齐。④肾盂成形术后放置支架管具有吻合口支架和引流尿液的双重作用，可减少尿液外渗并降低肾内压，有利于肾功能的早期恢复。
参考文献
[1]曾甫清,鲁功成,张齐钧,等.肾盂输尿管连接部梗阻术后再狭窄原因分析及处理.临床泌尿外科杂志,1997,12:221～222(收稿1998-08-04)(编辑叶荫盛).379•临床泌尿外科杂志1999年9月第14卷第9期.