肖运学（广西合山市人民医院急诊科546508）
【摘要】目的：探讨急性左心衰患者的临床急救措施，分析其治疗效果。方法：抽取来我院就诊及治疗的急性左心衰患者62例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：62例急性左心衰患者经积极抢救治疗后，临床症状缓解者61例，因出现呼吸衰竭而抢救无效死亡者1例。结论：对于急性左心衰患者通过采取积极有效的抢救治疗措施，能够取得良好的临床效果，有效挽救患者的生命。
【关键词】急性左心衰急诊救治体会
【中图分类号】R541.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0278-01
急性左心衰竭是临床上最为常见急性心力衰竭(心衰)，是指左心功能异常急性发作或加重，导致心肌的收缩力明显降低，心脏的负荷加重，造成心脏的排血量急剧减少，肺循环的压力骤然升高，周围循环的阻力明显增加，出现肺循环充血而导致的急性肺淤血、肺水肿以及组织器官的灌注不足、心源性休克的一系列临床综合征。
1临床资料：
抽取来我院就诊及治疗的62例急性左心衰患者，其中：男性患者39例，女性患者23例；年龄41～83岁，平均年龄63岁；高血压并冠心病28例，急性心肌梗死11例，扩张型心肌病9例，风湿性心瓣膜病7例，心肌炎2例，先天性心脏病1例，哮喘2例，慢性肾功能不全1例，糖尿病1例；发病诱因分别为：肺部感染22例，支气管哮喘发作2例，情绪激动8例，过度疲劳3例，饱餐4例，酗酒3例，输液过多过快3例，无明显诱因17例。
2急救措施：
患者取半卧位或端坐位，将双腿下垂使回心血量减少，以减轻心脏的负荷；保持患者的呼吸道通畅，吸氧：高流量6～8L/min；给予静脉注射：吗啡5～10mg（镇静），西地兰0.2～0.4mg（强心），氨茶碱0.25，多巴酚盯胺2～20ug/Kg/min；给予利尿剂、钾剂、ACEI(或ARB)、β阻滞剂(无禁忌症者)，重度者给予醛固酮拮抗剂；应用血管扩张剂（立其丁等）、肾上腺皮质激素；积极治疗原发病；进行常规电解质检查；观察生命体征、药物作用、病情变化；注意出入量的管理，使出量大于入量500～1000ml/d；对左心室功能进行评价(NYHA心功能分级)。
3治疗结果：
62例急性左心衰患者经积极抢救治疗后临床症状缓解的61例，开始救治至症状缓解所用时间为0.5～6.5小时，开始救治至症状消失时间为2～24小时；因出现呼吸衰竭抢救无效死亡1例。
4讨论：
4.1急性左心衰竭的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和(或)损伤：急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛及急性心肌梗死伴机械性并发症、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死如抗肿瘤药物和毒物等；(3)急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重(如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害)、高血压危象、重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包压塞；(4)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者(很常见)[1]。
4.2早期左心衰的诊断线索：(1)不明原因的窦性心率偏快；(2)轻微活动后心率明显加快或心尖部出现第三心音；(3)不明原因的呼吸频率加快；(4)原因不明疲倦乏力或体力减退；(5)不明原因的夜晚咳嗽；(6)夜尿突然增多；(7)不明原因的血压下降；(8)肢端发冷。
4.3急性左心衰的治疗目标：(1)治疗并控制基础病变及引起心衰的诱因；(2)缓解其临床症状：利尿、缓解呼吸困难；(3)稳定血流动力学状态：维持收缩压≥90mmHg；(4)保护重要脏器功能；(5)挽救患者的生命，改善预后。
4.4急性左心衰救治要点：(1)确诊后要采取规范的治疗流程；(2)先进行初步的治疗：吸氧，吗啡，利尿剂，洋地黄及茶碱类；(3)初始治疗后如果患者的症状不缓解再做进一步治疗：根据患者的血压和肺淤血情况选用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药；(4)如果患者的血压持续性降低甚至发生心源性休克要在血流动力学检测下进行治疗，酌情采用非药物治疗方法；(5)B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)的动态测定有助于指导心衰的治疗；(6)要注重原发心血管疾病的治疗并控制和消除各种诱因。
4.5B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)的临床意义：（是诊断心衰的客观指标）(1)用于心衰的诊断和鉴别诊断：当BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，表示无心衰，其阴性预测值可达90%；当BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，表示心衰，其阳性预测值可达90%；(2)用于心衰的危险分级：有心衰的临床表现且BNP/NT-proBNP显著增高的患者属于高危人群；(3)用于对心衰预后的评估：在临床治疗过程中如果患者的BNP/NT-proBNP持续升高，则提示其预后不良[2]。
4.5急性左心衰的预防措施：(1)注意防寒、保暖，避免饱食及过度劳累；(2)对于导致心脏病的原发疾病要及时治疗，例如高血压、动脉硬化、风湿病、脚气病、甲状腺功能亢进等；(3)不能忽视各种心脏病加重的症状，例如心疼、胸闷、心悸、尿量减少、下肢浮肿等；(4)注意锻炼身体，增强体质；(5)注意饮食要低盐、低热量、易消化；(6)严禁烟酒及刺激性食物。
总之，急性左心衰竭发病急，病情变化快，症状复杂，可危及患者生命。只有在急诊就诊时早、快、准的判断病情，采取积极有效的抢救治疗措施，并根据患者病情变化及时调整治疗方案和用药，才能取得良好的临床效果，有效的挽救患者的生命。
参考资料
[1]中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会《急性心力衰竭诊断和治疗指南》，中华心血管病杂志2010年3月第38卷第3期
[2]吴高俊、戴振宇《急性左心衰竭诊治进展》，中华心血管病杂志2010.38（3）：198-208