周峰闫凌李海亮
（滨州市中心医院251700）
【摘要】目的分析由于电子病案而产生的医疗纠纷，并研究相应的电子病案管理对策。方法2010年2月到2014年6月因电子病案发生医疗纠纷共计266例进行归纳、总结与整理，分析其发生医疗纠纷的原因，研究相应的措施以减少医疗纠纷的发生。结果导致医疗纠纷的问题：错误填写，没有保存；安全与隐私；规范、完整性差；法律问题。解决对策：责任到位；复查与监督；完善的技术保障；保密与隐私；严格的规章制度。结论电子病案极大地提高了工作效率，方便了医生诊治及患者的治疗。但是随着其不断发展、管理和技术水平也需要逐渐提高。首先技术水平要跟得上。其次各项规章制度要不断完善并严格执行。第三管理人员的监督管理制度要严格执行。第四要对医务工作者进行电子病案使用培训与相关的法律培训，尽量避免由于电子病案而产生医疗纠纷。
【关键词】医疗纠纷电子病案管理对策
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0312-02
近年来医疗纠纷的数目不断增长[1]。在诊治和其他服务环节改进以减少医疗纠纷的同时[2]，电子病案的管理也很重要，并且电子病案具有法律证据[3]。必须严格把关各个环节，以避免由于电子病案而发生医疗纠纷。
1研究对象
2010年2月到2014年6月因电子病案发生医疗纠纷共计266例进行归纳、总结与整理，分析其发生医疗纠纷的原因，研究相应的措施以减少医疗纠纷的发生。
2研究结果
2.1存在的问题。
2.1.1错误填写，没有保存。有的医生为了提高工作效率，将相似患者的电子病案互相复制粘贴，相同的疾病病程极度相似，不同的疾病病程记录复杂化。但是不同的病人细节不一致。比如男病人的电子病历上写月经史、生育史。小学生写上“三年前生育史”，左右器官不分，比如所有的患者都是左腕肿胀。还有时间的问题，发病时间、治疗时间，就诊日期等都需要仔细。患者看到与自己情况不符的电子病案，就会产生心理抗拒，加上疾病的困扰。因此经常有患者由于这些细节的问题，而将医生告到医务科。由于此类病案不能真实反应患者的情况，这类纠纷常常以医生道歉并重写病案了事，反而增加了医生的工作量。
医生平时诊治过程中，忘了保存；或者换班的时候，或者病人多、病情紧急的时候，忘了保存。还有U盘上带有病毒，拷贝到了电子病案的电脑上，造成系统破坏，病案丢失。导致病人家属投诉到医务科而产生医疗纠纷。同时，这些问题容易被当成呈堂证据。万一患者有意找事，就给医生和医院带来极大的麻烦，转而成为大的医疗纠纷。
2.1.2安全与隐私。用户名和密码是每个医生特有的，但是一般情况下，科里的每个人都互知道密码。首先是因为病人病情突变而主治医生不上班，经治医生必须进入主治医生的病案，才可以记录病人的病程。其次，实习生、进修生必须知道密码，带教老师才能指导他们。但与此同时，带来的问题也很多。首先，不同的人记录同一个患者，不知道是谁记错了病人的病情。患者若告到医务科，医务科只能找主治医生。还有，万一密码被别有用心的医生或患者知道了，而涂改病案，就成了很大的问题。这类原因而产生的医疗纠纷也有一些。患者的隐私。例如有的患者生育史不想让人知道，外人通过电子病案而了解，患者会投诉到医务科。或者患者家属不想让患者知情患有癌症，患者通过电子病案而得知。隐私泄露。还有一些用药、输血安全与用药隐私的问题。倘若医生写错用药、输血，很有可能产生大的医疗纠纷，这是很重要的问题，必须加以防范。
2.1.3规范、完整性差。医生有病案没填写完就保存上交的。我院上交的病案不能再行修改。还有医生的签名，必须在上交病案室前签上。有些不能采用电子病案书写的，比如手术家属知情同意书，必须扫描成电子版后和电子病案归于一起上交，以保持电子病案的完整。由于屯然断电，或者外人关闭电脑而导致电子病案没有保存。由于规范完整性的问题而投诉到医务科的也有不少。当患者想要查看自己的电子病案时，一旦发现问题，极有可能往医务科投诉。
2.1.4法律问题。在法律上电子病案属于电子文件的一种[4]。2009年9月卫生部颁布的!电子病历基本规范(征求意见稿)[5]指出，电子病案包括门(急)诊电子病案、住院电子病案及其他电子医疗记录[3]。医疗纠纷中有患者拿电子病案当成法律依据也是有可能的。
3解决对策
3.1责任到位。规定每个医务人员保管好自己的用户名和密码。对自己负责的用户名和密码里面的任何资料都有法律责任。重要的电子病案打印出来，医生签字保存于病案室[6]。一旦由于电子病案产生了医疗纠纷，必然首先找主治医生。责任到位能促进各人严格管理自己分内的电子病案，注重细节，避免医疗纠纷。对于实习生、进修人员、其他医师写的电子病案能做到及时审查。每天、每周、每月都能对自己的病案及时填写完毕并审查，每天关闭电脑时间固定，主任及时进行指导监督。电子病案室及时进行杀毒软件安装、定期查毒。各级监督部门按期进行有效的监督。
3.2复查与监督。实习进修生写的电子病案，必须及时审核修改，以免事后遗忘。病案科对出现的问题及时提出，责令改进。建立电子病案的质量控制制度。医务主管部门对电子病案层层把关，形成一整套质量控制体系。对有问题的电子病案，及时向临床医师反应。对死亡病案、疑难杂症、出现问题较多的病案要做到严密控制。施行实时审查制度，及时发现电子病案中出现的问题。一旦出现医疗纠纷，责成各相关责任人。离岗医师的电子病案使用权要及时收回。
3.3完善的技术保障[7]。电子病案软件设定复制与粘贴权限，避免病人之间病案被互相复制粘贴。技术上做好记录病案的权限，比如实习医生、进修人员只能在原来病案的基础上继续填写，而不能修改原来的记录。若医生密码丢失，通过上级监控人员进入终端电脑。要求平时不随便在医生的电脑上插入U盘。电子病案的电脑不能上网。不能拷贝出电子病案。无用户名和密码不能随意查看。及时清除病毒。
3.4保密与隐私。电子病历基本规范(征求意见稿)[8]强调，医疗机构应建立电子病案信息安全保密制度，成立管理部门并配备专职人员对其进行管理。电子病案归档后不得修改；未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病案。
3.5严格的规章制度[9]。规定关于电子病案，各部门的责任范围与责任等级。制定电子病案使用规定。并落实到各科室。
电子病案极大地提高了工作效率，方便了医生诊治及患者的治疗。但是随着其不断发展、管理和技术水平也需要逐渐提高。首先技术水平要跟得上。其次各项规章制度要不断完善并严格执行。第三管理人员的监督管理制度要严格执行。第四要对医务工作者进行电子病案软件使用培训与相关的法律培训，尽量避免由于电子病案而产生医疗纠纷。
参考文献
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