张西亭
山东省聊城市妇幼保健院神经内科252201
【摘要】目的研究脑外伤后大面积脑梗死的临床表现特点、发病机理以及治疗方法，为此病症的治疗提供参考依据。方法回顾分析我院2011年1月~2012年8月收治的40例脑外伤后大面积脑梗死患者的临床表现及救治情况。结果按照GLS评价，本组40例患者治愈29例，5例出现肢体偏瘫，重残1例，中残3例，死亡2例。治愈率为72.5%。结论研究脑外伤大面积脑梗死的发病机制、临床表现能更好地指导治疗，早期诊断及检查能有效提高抢救成功率。
【关键词】脑外伤；大面积脑梗死；分析；治疗
脑外伤造成的大面积脑梗死属于颅脑外伤并发症之一，严重威胁患者的生命健康。外伤性脑梗死指：因颅脑损伤改变脑局部血流供应状况，造成脑部神经功能障碍或缺血性损害[1]。据有关报告显示，大面积脑梗死患者约为同期颅脑损伤患者总数的0.87%,占重型颅脑损伤患者总数的3.1%。笔者就我院2011年1月~2013年1月收治的40例脑外伤后大面积脑梗死患者的临床表现及救治情况进行了回顾性分析，现做以下汇报。
1资料与方法
1.1临床资料
我院2011年1月~2012年8月共收治40例脑外伤后大面积脑梗死患者，患者年龄为3~68岁，平均年龄为（38±4.25）岁。其中男性患者29例占72.5%，女性患者11例占27.5%。依据受伤类型，可将40例大面积脑梗死患者分为：坠落致伤17例（42.5%），打击受伤6例（15%），交通事故致伤15例（37.5%），其他因素致伤2例（5%）。患者伤后有27例一过性意识丧失，8例浅昏迷，5例深昏迷。有29例出现偏身、偏瘫感觉较弱，5例失语，3例面瘫，2例视力丧失，1例癫痫病发作。入院后即对患者患者进行格拉斯哥评分，其中得分在3~8分的患者有4例，9~12分患者31例，大于13分患者有5例。所有的患者均进行两次以上CT检查，在伤后2~24h小时内需进行首次检查。首次检查显示：颅骨骨折的有6例，散在脑挫裂伤灶的有17例，硬膜外血肿有3例，蛛网膜出血10例，未见异常情况4例。两天后患者经CT复查，有26例显示颈部低密度大面积灶，15例显示低密度基底节灶，有6例显示为左侧顶叶低密度灶，3例显示为低密度哑区灶病变。
1.2方法
患者入院后进行吸氧、早期运用脱水剂、尼莫通、神经营养药物、激素等常规疗法进行治疗。全面检查患者损伤情况，对于适应手术指征患者及时进行开颅手术。患者若出现大面积脑梗死，除了运用以上治疗方法外，应运用CT随时观察患者病症动态，若脑梗死面积不断扩大，出现明显占位现象,应尽早实行开颅手术抢救患者生命[2]。
1.3观察病例临床显示特征
本组病例主要表现出四方面临床特征，一是：患者头部均有外伤史，以轻型、中型脑外伤为主；二是：脑外伤后大面积脑梗死主要发生于老人和小孩；三是：大面积脑梗死发病时间多在颅脑伤后36小时内；四是：脑梗死灶多出现在基底节部位[3]。
1.4统计学意义
检查结果数据均采用χ2进行检验，p＜0.05具有统计学意义。
2结果
患者经积极抢救、综合治疗，85%患者伤后5~7天逐渐开始恢复，语言能力恢复较快，其他组织功能相对滞后。随后对患者进行3~5个月的随访，并对患者病情实行CT检查，检查显示，脑外伤性大面积脑梗死患者经治疗，有28例患者恢复正常，12例表现为大小不等低密度局限软化灶。按照GLS评价，本组40例患者治愈29例，5例出现肢体偏瘫，重残1例，中残3例，死亡2例。治愈率为72.5%。
表1格拉斯哥评分与治愈率关系表（n,%)
3讨论
3.1外伤性脑梗死的发病机理
我国医学界目前对于脑外伤性脑梗死发病的机理还没有统一的认识。通常认为，外力伤害导致患者头部血管发生扭曲、血管内膜受到损害，形成血栓。当患者头部在外力作用下向对侧旋转时，颅脑内动脉运动到颈椎处受阻，进而导致动脉张力过大，致使此处平滑肌中的动脉撕裂[4]。外伤性脑梗死常发生于小儿身上，其原因多与小儿颈部肌肉发育相对迟缓，保护及支撑作用较差有关。脑损伤后，患者脑部血液流变学通常会出现异常情况，这多与脑水肿关系密切，此变化在患者受伤后24小时内最为明显，主要表现为：HCT、血浆纤维蛋白量、红细胞聚集指数等全面升高，从而致使患者微循环出现障碍。临床显示，患者在伤后第一天颅脑血流量会降到正常血流量的一半，接近于梗死灶的值，通常患者伤情越重，颅脑血流量就下降得越明显。患者脑外伤后，TXB2会呈现出升高趋势，且重型脑损伤患者TXB2的升高率明显高于中型及轻型患者。TXB2能强效收缩脑血管，造成脑血管痉挛，血小板聚集，降低颅脑灌注压及血流量，减少脑组织的氧摄取量，引发脑损害[5]。若患者的TXB2持续升高无下降趋势，那么极容易导致患者致残或死亡。颅脑受伤后，脑血管内细胞受损严重，将内皮胶原纤维暴露在外，从而激活凝血因子，受损的脑血管内膜又激活了外源性凝血系统，形成血栓。从解剖学上分析，基底节和内瓤区的供血主要来自于豆纹动脉、前脉络膜动脉以及穿支动脉。这些血管与大动脉距离较远，血管走势长且曲折，对于血流动力的变化比较敏感，容易受到缺血影响。老年人由于身体组织功能的退化，自我调节能力差，容易出现梗死情况。小儿血管纤细，神经发育不健全，也容易发生梗死。此外，由于自由基造成的生物反应也是引发脑梗死的原因之一。
3.2外伤性脑梗死的临床表现特点
大面积脑梗死主要在重型脑外伤的基础上发生，因此两种病症表现相似，并且相互混淆、互相掩盖，这就为临床检查带来了极大的困扰，让病情表现更加复杂，容易出现误诊及漏诊现象。大面积脑梗死发病急、病情重，早期发现及治疗能有效抢救患者生命。从脑外伤性脑梗死的病情发展来看，脑外伤和脑梗死症状出现的时间具有一定的间隔期，做好间隔期的治疗与护理工作对于预防脑梗死具有一定的作用。患者颅脑损伤出现缺氧、失血性休克等症状，若强力脱水可促使脑梗死的发生。患者的原发伤得到有效治疗，但病情仍就无好转迹象，意识依旧模糊或是瞳孔出现变化的情况下应及时进行CT检查，若颅脑内出现低密度大面积区域，可确诊为脑梗死[6]。
3.3外伤性脑梗死的治疗
脑外伤后大面积脑梗死和由脑血管病变造成的脑梗死一样，都是属于缺血性脑梗死。临床治疗显示，MRI及CT对于诊断病症、检查病变程度及估计预后有重要意义。分析患者颅脑损伤后的核磁共振波普，我们发现患者脑组织呈现出明显缺血特征，在创伤后一天将达到高峰。因此对于重症脑损伤患者的治疗应尽量提前，缓解患者脑缺血状态，改善脑部微循环系统，减少出现继发性脑损害。在治疗原则上，外伤性脑梗死与缺血性脑血管疾病的治疗原则大致相同，但外伤性脑梗死由于医疗水平及病症特点等方面的原因，治疗效果较低，致残率及病死率较高，因此研究外伤性脑梗死的治疗方法，提高其救治水平，有重要意义。对于因外伤引起的颅脑血肿，我们可采取积极的治疗措施，应尽可能及时清除血肿，对于特重型脑外伤患者，在清除血肿后，可实行天幕切开术，减轻对脑组织周围血管的压迫。在手术过程中，操作应仔细、轻巧，尽量减少对血管的过分牵扯。
本组40例患者治愈29例，5例出现肢体偏瘫，重残1例，中残3例，死亡2例。治愈率为72.5%。研究表明，研究脑外伤大面积脑梗死的发病机制、临床表现能更好地指导治疗，早期诊断及检查能有效提高抢救成功率。
参考文献
[1]徐力.脑外伤后大面积脑梗死22例的临床分析[J].广西医学,2009,31(1)
[2]吕松林.脑外伤后大面积脑梗死的临床分析[J].中国实用医药,2010,05(29)
[3]徐力,吴景荣,张培君.脑外伤后大面积脑梗死的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(11)
[4]李旭.脑外伤后脑梗死56例临床分析[J].中国实用医药,2009,4(36)
[5]靳清.39例颅脑外伤术后并发脑梗死的临床分析[J].重庆医学,2010,37(16)
[6]郑锦亮.颅脑外伤致大面积脑梗死的临床分析[J].临床和实验医学杂志,2009,8(1)
【作者信息】张西亭，男，1975.6，山东省曹县，学士，主治医师，主要从事神经内科方向的研究