奚红革（辽宁省大连市旅顺口区解放军第406医院血液净化中心116041）
【摘要】目的：总结了1例重型减压病合并急性肾功衰竭患者行血液透析的观察及护理。讨论：在10次的血液透析过程中，重点做好透析前的心理护理、透析中的无肝素透析血路管的观察、压疮早期处理、严密观察生命体征变化，尤其是临时血管通路的建立及使用。经过精心治疗和护理，患者安全渡过危险期，肾功进入恢复期。结论：针对重型减压病并发急性肾衰的患者，对已出现的并发症及早报告医生，及早与病房护士协同，及时处理，提前预防，有效促进肾衰患者的恢复，使其早日康复。
【关键词】重型减压病急性肾功衰竭观察及护理
【中图分类号】R473.9+2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）26-0231-01
1.临床资料
患者男性，39岁，患者从事着管供式轻装具潜水作业。工作水深30～35米，水流不急，水底为泥沙。水下采集海参，劳动强度中等。共反复潜水5次，每次30分钟。后因氧气中断，“放漂”出水，迅速出现意识障碍，急送214医院，第二天转入我院，途中渐清醒。感觉双下肢麻木，无力，按“苏表”II方案，予空气再加压治疗。治疗中反复出现恶心、呕吐，出舱后，为行进一步治疗收入院。入院查体：体温35.2oC，脉搏未及，呼吸16次/分，血压0mmhg，无尿，抬入病房，被动体位，查体不合作，双下肢肌力0级，双肱二、三头肌反射正常存在，膝腱反射亢进，双霍夫曼氏征（一），入院诊断：急性Ⅱ型减压病（重度），低血容量性休克，急性肾功衰竭，褥疮，患者病后急加压治疗时间较长，损伤时间相对较长，病情相对较重.急查钾离子：6.15mmol/L，钠离子：132.1mmol/L，氯离子：90.4mmol/L，BUN：16.5mmol/L，Cr：554.7umol/L。血离子检查示高钾及稀释性低钠血症，肾功检查表明已由初期肾前性少尿转为急性肾衰。推测为Ⅱ型减压病体内广泛气栓堵塞肾动脉血管，致肾缺血造成肾脏损伤，科室迅速抗休克，营养静脉药物治疗，予大剂量皮质激素治疗、予改善微循环治疗、予抗酸：止吐药物。行紧急血液透析治疗，期间共血透10次。入院三十二天时查血示BUN：7.52mmol/L，Cr：171umol/L，24h尿量已达2500ml。经综合治疗，患者家属要求出院。
2.护理
2.1透前心理护理：首先与家属沟通，将血液透析是急性肾衰唯一的治疗方法及血透的优点告知家属及病人，让病人和家属了解血液透析并能主动配合透析。为了提升病人对血透治疗的信心，进入急救室详细介绍透析过程中的注意事项，疗效以及预后，真正让病人及家属了解血液透析是一种安全性大，创伤小，疗效迅速的一种治疗方法。清除恐惧、消极以及紧张心理。
2.2透析中的护理：
2.2.1建立动静脉血管通路，仔细选择动脉，经过挑选，行右足背动脉直接穿刺，右上肢肘正中静脉路，以便留出另一上肢测量血压以及做心电监护。直接动脉穿刺经济且迅速，但由于患者低血容量性休克，刚刚得到缓解，大动脉血管波动不强烈，要求穿刺技术娴熟，做到一针见血，避免重复来回进推针，以避免动脉血管内膜受损严重，影响下次动脉的穿刺。穿刺时直接将内瘘针尾部与血路管连接，严格消毒皮肤。
2.2.2无肝素透析的透析器及管路的观察。患者前三次血透均采取低分子肝素4000u抗凝，第四、五、六次因患者消化道出血、血便，采取无肝素透析，透析前严格按无肝素透析的治疗方法做预冲准备，接血后将血流量渐增至270ml/min-300ml/min，并且每30-60分钟用生理盐水冲洗透析器及管路，密切观察血透器的颜色，静脉壶内滤网上的纤维聚集的程度。
2.2.3生命体征及并发症的严密观察。透析过程中，密切观察病人体温、脉搏、血压、呼吸及出汗等变化，患者在每次血透前给予体温的测量，当患者排黑色稀便，考虑消化道应激性溃疡，透后给予立止血10000u肌注、口服云南白药保险粒子。透析过种种密切观察患者排便颜色，腹痛程度，胃肠减压管是否通畅，曲折。发现异常及时向医生报告。
2.2.4褥疮的护理。患者抬上血透床上前，即备好气垫、软枕垫于足踝部。
2.3透析后的护理：透析结束，内瘘针的拔出，要稳、准、慢，减轻病人痛苦，用创可贴覆盖针眼，压球压迫足背动脉20分钟以上，2小时将压球取下，防止出血及淤青，影响动脉的下次穿刺。同时准确评估出入量。为透析中合理设定超滤量及输液量提供科学依据。
3.小结
针对重型减压病并发急性肾衰的患者，我院20年来尚属首例，实属罕见。我们加强了术前心理护理及术中并发症的控制及预防[2]。本例病人未因护理措施不当而产生不良后果，对已出现的并发症及早报告医生，及早与病房护士协同，及时处理，提前预防，对棘手疑难危重病例的急救，积累了经验。透析前做好透析治疗预案，加强透析病情的观察及护理，有效促进肾衰患者的恢复，使其早日康复、出院后给予电话随访，患者积极做下肢康复锻炼，增强了对生活的信心。
参考文献：
[1]VanWaoleghemJP，chamneyM，LindleyEJ,etal.Veousneedledislodgement：howtominimizethevisks[J].JRenCare.2008,34:163-168.
[2]朱博芬.透析在急性肾功能衰竭的临床应用.医药前沿.2011.第一卷第19期：107.