李锐（云南省德宏州第二人民医院眼耳鼻喉科678400）
【摘要】采用硅胶鼻泪管支架（山东福瑞达医疗器械有限公司）治疗60例(84只眼)溢泪患者;术后随访6～18个月。结果62只眼溢泪明显减轻,19只眼溢泪减轻,3只眼溢泪无改善,总有效率为94.3%。常见并发症为支架阻塞及鼻腔出血。表明硅胶鼻泪管支架安全、简便,是治疗溢泪的有效方法。
【关键词】鼻泪管阻塞；硅胶；鼻泪管支架；治疗应用【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0117-02
溢泪是眼科一种常见病,多发病,主要由鼻泪管阻塞引起,鼻泪管是泪道系统堵塞最常发生的部位,发生的原因可以是先天性异常、外伤、炎症和肿瘤等。鼻泪管狭窄或阻塞后伴发细菌感染引起，是眼部的感染病灶，对生活工作产生严重影响，对眼球构成潜在威胁，危害较大，尤其在内眼术前必须治疗泪囊感染。其治疗主要采用泪囊鼻腔吻合术或泪道探通术。但是,泪囊鼻腔吻合术手术操作复杂、损伤大,具有一定的并发症及禁忌症;泪道探术对完全性鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎疗效差、复发率高。近年来随着激光、内镜技术和高分子材料制作的泪道支架的不断完善,慢性化脓性泪囊炎有了多种治疗方法和手段。但，仍然没有一种简单、安全、有效的治疗方法。随着介入技术的发展,医用新型材料的不断出现,国外已研制了不同型号的鼻泪管支架,用于治疗鼻泪管阻塞,取得了一定的疗效。笔者于2009年开始运用硅胶鼻泪管支架治疗鼻泪管阻塞性疾病，经过一年多的临床应用,效果稳定满意,现报告如下。
1对象与方法1.1对象2009年10月至2014年8月,经我院门诊确诊的溢泪或溢脓患者60例84只眼;男性9例10只眼,女性51例74只眼;年龄24～101岁之间，平均51岁;其中鼻泪管阻塞61只眼,慢性泪囊炎3只眼。患者术前常规行上、下泪小管冲洗,阻塞部位均位于泪囊或鼻泪管，而阻塞部位在泪囊以上的患者不予选择。
1.2方法1.2.1鼻泪管支架方法的结构与特点硅胶鼻泪管支架由山东福瑞达医疗器械有限公司研制（鼻泪管支架、外科引线、空心泪道探通导引针、钛导丝）,主要规格：BLZ-Fr7/8/9，包括两部分：①倒三角头；②引流管和引流孔;倒三角头直径比引流管大,便于固定在泪囊中,在支架植入时可收胧呈管状,便于植入;引流管位于鼻泪管中,引流管带有均匀分布的多个引流孔,便于泪液引流及防止引流管阻塞。支架植入配备专用的泪道扩张器及支架植入器。
硅胶属于典型的有机硅高分子材料,耐热、无毒、组织相容性好,具有良好的弹性、可塑性及柔韧性;支架的顶端为倒三角形,进入有空腔的泪道后可张开,起到固定支架及加大引流空间的作用。支架的引流管体部较大,在泪道内起到扩张泪道、引流泪液的作用。
1.2.2手术方法患者经眶下及滑车神经阻滞麻醉,丁卡因和肾上腺素棉片收缩麻醉鼻粘膜后,充分扩张上泪小点后,用空心泪道探针经泪小管及泪囊按常规探通泪道,经探针注入生理盐水,患者感觉咽部有水后,证实探针已到达下鼻道。将钛导丝经空心探针插入下鼻道,从前鼻孔取出导丝下部。将涂抗菌素眼膏的外科引线穿过钛导丝的两股之间，再将穿入的线头往下拉至离外科引线上的结点约1.5cm。向上拉导丝回至原位，在连同探通导引针一起拉至外科引线被拉出泪点，然后用适度的力提外科引线至其标志点露出泪点约1.0cm，此时牵拉明显受阻，表明鼻泪管支架倒置三角形已进入泪囊，停止牵拉。用眼科剪将标志结点下的外科引线剪断一股，提拉泪道探通导引针，使外科引线从鼻泪管支架大头端的环孔中拉出并最终拉出上泪点，剪断露出鼻外的鼻泪管支架；支架安放后,用庆大霉素及地塞米松混合液反复冲洗泪道,从下泪点冲洗泪道，直至畅通为止。
1.2.3术后处理术后术眼点滴抗菌素滴眼液,同侧鼻腔点滴新麻液滴鼻液。根据情况全身酌情使用抗生素、激素及止血药,以便预防感染,减轻泪道反应及预防出血。术后用庆大霉素及地塞米松混合液一周内每天冲洗泪道一次,一月内每周冲洗泪道1～2次,以后每月冲洗泪道1～2次。
2结果所有患者84眼均顺利植入支架,术中术后除了鼻腔有少许出血外,无其他严重并发症发生。术后眼睑、结膜及泪囊区未出现异常的炎症反应。无鼻泪管支架脱落及移位等情况发生。术后追踪观察6～18月,其中62只眼溢泪完全消失或明显减轻,占71.4%;19只眼溢泪减轻,占22.9%,总有效率为94.3%。3只眼溢泪症状无明显改变,占5.7%。溢泪减轻的19只眼泪道冲洗尚通畅。溢泪无改变的3只眼泪道冲洗不通畅,经反复泪道冲洗及抗炎治疗后,1只眼通而不畅。
3讨论鼻泪管阻塞的治疗方法大致分为鼻泪管疏通及重建新的泪道两类。鼻泪管疏通主要包括单纯鼻泪管探通及激光鼻泪管形成术,这类方法损伤小、操作简单,但是长期效果不稳定,复发率高,其应用受到一定的限制。新泪道重建术主要是泪囊鼻腔吻合术,它是目前治疗鼻泪管阻塞效果最佳的方法,成功率高(79%～99%)。但是,操作较复杂,术中出血多,手术时间长,手术后面部留有瘢痕,有时因手术禁忌症而不能进行手术;同时手术改变了泪道原有的解剖通道,一旦术后吻合口纤维瘢痕形成或骨化造成吻合口阻塞能引起泪道再阻塞,将给再次治疗带来困难。随着人们对泪液排除原理认识的深入,寻找能够保留泪囊、恢复原有的生理通道、操作简便和创伤小的替代手术,一直是眼科医生努力的方向。
自90年代以来,国外将介入治疗的支架植入技术应用到鼻泪管阻塞治疗中,经过支架及其手术操作方法的不断改进,使鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞性疾病取得了成功。鼻泪管支架是由位于泪囊的倒三角头和位于鼻泪管的引流管组成。其原理是在泪道和下鼻道之间安置永久的泪液引流通道。泪囊中的倒三角头不仅能起固定作用,且由于扩大的空间,能对结膜囊中的泪液产生一个虹吸作用,使结膜囊中的泪液汇集到泪囊部,通过鼻泪管中的引流管到达下鼻道,因此可消除患者的溢泪症状。鼻泪管支架植入是一种微创伤治疗方法,具有以下优点:①操作简单、安全、省时;②出血少、痛苦小,患者均能耐受;③不改变原有的解剖位置,支架阻塞后可以再次植入支架或改用其他治疗方法;④不做皮肤切口,术后面部不留瘢痕;⑤逆向植入支架,对泪点、泪小管、泪总管等部位损伤较轻;⑥硅胶支架组织相容性好,具有良好的弹性、可塑性及柔韧性;⑦手术适应症广,疗效肯定,对单纯鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎及不适应行鼻腔泪囊吻合术的患者均取得了良好的治疗效果。本组84只眼行鼻泪管支架入,总有效率为94.3%,与国外鼻泪管支架植入70%～100%及鼻腔泪囊吻合术79%～99%的成功率相当。本组溢泪改善不明显的3只眼,均为慢性泪囊炎,患者在慢性泪囊炎时,泪囊明显扩大,泪道虹吸作用差;由于泪囊及周围组织充血水肿明显,术中术后容易出血,术后泪囊分泌物多,容易阻塞支架。对慢性泪囊炎患者,为了防止支架阻塞,术后必须加强抗炎及止血,反复冲洗泪道。鼻泪管支架植入术常见的并发症为术后支架阻塞、鼻腔出血,且以慢性泪囊炎多见。本组病例尚未见支架脱出、支架移位、睑结膜异常反应及眼眶异常炎症反应。本研究结果表明国产硅胶鼻泪管支架植入术具有操作简单、安全及术后无瘢痕等优点。此手术时间短,熟练后数分钟左右即可完成,成功率高,硅胶取材容易,手术费用低,可重复施手术,为治疗慢性泪囊炎或单纯鼻泪管阻塞提供了一种有效的治疗方法。
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