（1南京医科大学第二附属医院肾内科江苏南京210011）克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院肾病内科新疆阿图什845350）威高血液透析连锁中心山东威海264200）
【摘要】目的：观察维持性血液透析滤过患者的营养状况。方法：收集72例稳定期的维持性血液透析滤过患者的临床资料，分析营养相关指标及其相关因素。结果：本组患者DW均值为62.5±9.4kg，BMI均值为23.0±3.0kg/m2，Alb均值为40.8±2.7g/L，TP均值为69.8±4.5g/L，PA均值为337.3±57.4mg/L，RBC计数均值为3.59±0.46×109/L，Hb均值为110±15g/L，Hct均值为34.0%±4.5%，空腹SG均值为5.75±1.40mmol/L，TCHO均值为3.89±0.94mmol/L，TG均值为1.75±1.15mmol/L，HDL-C均值为0.84±0.30mmol/L，LDL-C均值为2.40±0.72mmol/L，nonHDL-C均值为1.16±5.79mmol/L，血清铁均值为14.67±5.36umol/L。结论：本组患者中有不同程度的营养障碍发生，其中白蛋白、前白蛋白、血脂、血红蛋白、肝功能、铁等均为临床常规项目，容易进行干预和控制，血液透析滤过治疗过程增加了营养成分的损失，应该加强补充。
【关键词】血液透析滤过；白蛋白；营养
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）36-0063-03
营养状况的评估是维持性血液透析患者管理过程中的重要环节之一，第一版的KDOQI指南中即初步阐述了营养问题的临床实践指南，并指出维持性透析患者中蛋白质-能量营养不良常见，其也是预测患者死亡的强烈指标之一[1]。随着透析技术的不断提高，高通量透析已经普遍开展，患者生存率得以提高，许多透析中心还给患者每一到两周一次血液透析滤过治疗，增加中大分子毒素的清除，旨进一步提高患者的生存率和生活质量[2，3]，对这类患者的营养状况进行分析也很有必要，本研究即观察了三甲医院大型血透中心维持性血液透析滤过患者的相关指标，现报道如下。
1.对象与方法
1.1研究对象
选择在我院血液净化中心进行维持性血液净化治疗的患者，入选标准为：透析龄超过6个月，自体动静脉内瘘，每周规律血液透析2次和每周规律在线血液透析滤过1次，每次4小时，东丽TR8000/TR8000YUGA机器，透析器/血滤器为东丽TS1.3S/1.6SL透析器，超滤系数44/49ml/h/mmHg，透析液钙浓度1.5mmol/L，使用低分子肝素钠抗凝，近3个月病情稳定，生活自理，未因为严重感染、心功能不全等病因住院抢救，排除标准为：合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、急性感染性疾病的患者，最终选择72例稳定期的维持性血液透析患者，男性56例，女性16例，年龄30～73岁，透析龄7～332月，计算出spKt/V为1.20±0.21。推荐热量摄入为30～40kcal/kg/day，蛋白质摄入量1.2～1.4g/kg/day，透析间期体重为干体重的3%～5%。
1.2研究方法
患者的一般指标，包括性别、年龄、身高、体质量、24小时残余尿量、透析龄、透析脱水量、肾损害的基础病因，检查指标包括血常规、C反应蛋白、血生化、全段甲状旁腺素、β2微球蛋白、血气分析，均由我院检验科完成。
1.3统计学处理
计量资料以均数±标准差表示，相关分析采用两变量直线相关分析，相关系数为Pearsonr（r），P＜0.05表示差异有统计学意义，采用SPSS18.0软件进行统计。
2.结果
2.1干体质量（DW）和体质量指数（BMI）
本组患者DW均值为62.5±9.4kg（43.6～82.0kg），BMI均值为23.0±3.0kg/m2（17.5～30.3kg/m2），4例BMI＜18.5kg/m2（5.56%），42例≥18.5～＜24kg/m2（占58.33%），26例≥24kg/m2（占36.11%）。
DW与患者年龄和透析龄呈直线负相关关系，r分别=-0.271、-0.274，P分别=0.021、0.020，与TG呈直线正相关关系，r=0.278，P=0.018，与HDL-C呈直线负相关关系，r=-0.511，P=0.000。BMI与TG呈直线正相关关系，r=0.363，P=0.002，与HDL-C呈直线负相关关系，r=-0.462，P=0.000。
2.2血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）
本组患者血清Alb均值为40.8±2.7g/L（33.1～47.3g/L），29例Alb＜40g/L（40.28%），总蛋白（TP）均值为69.8±4.5g/L（55.3～81.0g/L），PA均值为337.3±57.4mg/L（206.8～451.9mg/L），18例PA＜300mg/L（25.00%）。
血清Alb与PA呈直线正相关关系，r=0.494，P=0.000，与患者年龄呈直线负相关关系，r=-0.337，P=0.004，与透析龄无直线相关关系，r=-0.179，P=0.132，与患者RBC和Hb呈直线正相关关系，r分别=0.269、0.235，P分别=0.022、0.046，与TP呈直线正相关关系，r=0.370，P=0.001。血清PA还与年龄和透析龄呈直线负相关关系，r分别=-0.294、-0.429，P分别=0.012、0.000，与ALT和AST亦呈直线负相关关系，r分别=-0.373、-0.502，P分别=0.001、0.000，与ALP呈直线负相关关系，r=-0.297，P=0.011，与BUN和Cr呈直线正相关关系，r分别=0.276、0.316，P分别=0.019、0.007，与TCHO、TG和nonHDL-C呈直线正相关关系，r分别=0.263、0.305、0.317，P分别=0.026、0.009、0.007，与β2-MG呈直线负相关关系，r=-0.463，P=0.000。
2.3红细胞（RBC）和血红蛋白（Hb）
本组患者血RBC数量均值为3.59±0.46×109/L（2.41～4.76×109/L），Hb均值为110±15g/L（71～147g/L），红细胞压积（Hct）均值为34.0%±4.5%（21.5%～46.9%）。
RBC除了与血清Alb呈直线正相关关系，与患者Hb和Hct呈直线正相关关系，r分别=0.943、0.940，P分别=0.000、0.000，还与血清总钙呈直线正相关关系，r=0.363，P=0.002，与血清铁无直线相关关系，r=0.115，P=0.336，与ALT和AST呈直线正相关关系，r分别=0.278、0.273，P分别=0.018、0.020，与动脉氧含量呈直线正相关关系，r=0.807，P=0.000。同样，Hb除了与血清Alb呈直线正相关关系，还与血清总钙呈直线正相关关系，r=0.389，P=0.001，与血清铁无直线相关关系，r=0.176，P=0.139，与ALT和AST呈直线正相关关系，r分别=0.304、0.329，P分别=0.010、0.005，与动脉氧含量呈直线正相关关系，r=0.882，P=0.000。
2.4血清葡萄糖（SG）
本组患者空腹SG均值为5.75±1.40mmol/L（3.72～10.10mmol/L），上午透析患者，夜间和早晨不能进食，下午和晚上透析患者允许透析抽血前8小时进食。14例SG≥7.0mmol/L（占19.44%），SG≥11.0mmol/L患者0例。
SG与透析龄呈直线负相关关系，r=-0.313，P=0.007，与血清Alb呈直线负相关关系，r=-0.278，P=0.018。
2.5血脂
本组患者血总胆固醇（TCHO）均值为3.89±0.94mmol/L（2.15～6.33mmol/L），甘油三酯（TG）均值为1.75±1.15mmol/L（0.59～5.84mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均值为0.84±0.30mmol/L（0.41～2.11mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均值为2.40±0.72mmol/L（0.67～4.16mmol/L），非高密度脂蛋白胆固醇（nonHDL-C）均值为1.16±5.79mmol/L（3.04～0.94mmol/L）。其中8例TCHO≥5.18mmol/L（占11.11%），26例TG≥1.70mmol/L（占36.11%），60例HDL-C＜1.04mmol/L患者（占83.33%），7例LDL-C≥3.37mmol/L（占9.72%）。
TCHO与TG呈直线正相关关系，r=0.514，P=0.000，与LDL和nonHDL-C呈直线正相关关系，r分别=0.859、0.950，P分别=0.000、0.000，TG与nonHDL-C呈直线正相关关系，r=0.627，P=0.000，与HDL-C呈直线负相关关系，r=-0.358，P=0.002，LDL-C与nonHDL-C呈直线正相关关系，r=0.831，P=0.000。
TCHO与血清无机磷呈直线正相关关系，r=0.252，P=0.033，与PA呈直线正相关关系，r=0.263，P=0.026。TG与DW呈直线正相关关系，r=0.278，P=0.018，与BMI呈直线正相关关系，r=0.363，P=0.002，与PA呈直线正相关关系，r=0.305，P=0.009，与动脉血pH呈直线负相关关系，r=-0.277，P=0.019。HDL-C与DW呈直线负相关关系，r=-0.511，P=0.000，与BMI呈直线负相关关系，r=-0.462，P=0.000，与spKt/V呈直线正相关关系，r=0.406，P=0.000。nonHDL-C与无机磷呈直线正相关关系，r=0.285，P=0.015，与PA呈直线正相关关系，r=0.317，P=0.007。
2.6血清铁
本组患者血清铁均值为14.67±5.36umol/L（7.01～34.35umol/L），其中＜8.95umol/L患者6例，占12.43%。
血清铁与ALT和AST呈直线正相关关系，r分别=0.395、0.237，P分别=0.001、0.045，与总胆红素（T-Bil）呈直线正相关关系，r=0.268，P=0.023，与β2微球蛋白呈直线正相关关系，r=0.292，P=0.013，但与红细胞和血红蛋白无直线相关关系，r分别=0.115、0.176，P分别=0.336、0.139。
3.讨论
美国国家肾脏基金会的K/DOQI指南早就指出营养问题是慢性肾脏病的重要问题，尤其是维持性透析患者，蛋白质-能量营养不良（PEM）有18%到70%的患病率，是患者患病和死亡风险的强指标之一[1]，PEM的原因包括摄入的不足、分解代谢增强、炎症状态等[4]，还有就是血液净化过程中损失包括氨基酸、多肽、蛋白质、葡萄糖和水溶性维生素等物质，尤其是现在普遍进行高通量透析和常规透析滤过治疗，膜材料的超滤系数大，对溶质的清除率高，血中营养成分损失量也大，更应该增加能量、各种营养素的补充[5]。
K/DOQI指南也指出了对于维持性透析患者来说，评价蛋白质-能量营养状态的生化指标包括血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、肌酐等[1]，其中白蛋白一直被作为经典的营养状态的评价指标[6]，白蛋白是血生化中一种常规指标，便于检测，在透析患者中低白蛋白血症常见，而且将来的死亡风险密切相关，被认为是死亡的独立危险因素，低白蛋白血症的原因同样包括摄入不足、炎症消耗等多种因素[7，8]。KDOQI指南推荐血清白蛋白大于40g/L，本研究中其均值为40.8g/L，小于40g/L的患者占40.28%，也符合透析患者低白蛋白血症的，PA的均值为337.3mg/L，小于300mg/L的患者占25.00%。但较既往资料有所升高[9，10]，考虑与患者处于稳定期，且规律行透析滤过治疗，进食与推荐蛋白质的摄入量增加有关。
对于血脂的，KDOQI指南推荐总胆固醇作为营养指标[1]，2007年《中国成人血脂异常防治指南》建议将总胆固醇大于等于5.18mmol/L（200mg/dl）作为高胆固醇血症的标准，本组患者有8例达此标准，占11.11%，比例不高，但指南认为，低胆固醇血症是慢性蛋白质-能量缺乏的表现，增加了共患病的机会，也增加了死亡风险，将低于3.88mmol/L（150mg/dl）作为低胆固醇血症推荐的标准，本组患者中有43例，占59.72%，其比例高于推荐的低蛋白血症的标准。因此对于营养状况的评估仍然推荐多种指标的综合评判。本组患者还计算其他指标，包括高甘油三脂血症（大于等于1.70mmol/L）占36.11%，低高密度脂蛋白胆固醇血症（小于1.04mmol/L）占83.33%，高低密度脂蛋白胆固醇血症（大于等于3.37mmol/L）占9.72%，不同程度地反映了本组患者脂代谢紊乱和营养状态，文献资料较多描述了血脂紊乱是透析患者预后不良结局的标志[11]。
多数文献支持，维持性血液透析滤过患者有更好的生存率[12，13]，患者的全因死亡率和心血管疾病死亡率较普通维持透析患者均低。也偶有报道认为高通量透析和血液透析滤过对患者的长期生活质量等指标无差别，低血压发生率有所增加[14]。因此应该更加严格的临床科研设计，来观察其差别。
对于这些患者的营养状况，一方面对于蛋白质能量的消耗应该寻找病因，以加强对因治疗[15]，在本组患者的观察中，可以看到营养状态的相关指标和因素如白蛋白、前白蛋白、血脂、血红蛋白、肝功能、铁等均为临床常规项目，容易进行干预和控制，另一方面大型透析中心常给予患者行规律的血液透析滤过治疗，虽然生存时间延长，但是治疗过程中额外丢失的营养素等成分增加，需要加强补充[16]，才能不仅仅是延长生存时间，同时要提高生存质量，也符合逆流行病学的观点[17]。
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