王晓英包头市土右旗医院(内蒙古包头014100)
【摘要】急性中耳化脓性炎症病程超过6～8周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。另外，上鼓室胆脂瘤起病即表现为慢性侵袭过程，提示病因不同。慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。严重者可引起颅内、外并发症。
【关键词】慢性化脓性中耳炎临床特点治疗
［中图分类号］R764.21［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)12-0025-02
1病因
急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，身体抵抗力差，或病菌毒性过强，都可能是急性化脓性中耳炎迁延为慢性的原因。鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶可能与本病的发生、发展有关。常见致病菌多为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。无芽胞厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。近年病理研究发现：在中耳炎病程中，中耳系统狭窄的内通风引流通道(如鼓峡、鼓窦口等)很容易被水肿粘膜、包裹性积液、粘连或肉芽等炎性病变阻塞，使阻塞区域以上的结构如上鼓室、鼓窦、乳突气房等的炎性渗出液发生潴留，导致肉芽组织形成。因而，中耳系统内通风引流通道的病理阻塞是促使慢性化脓性中耳炎形成的一个重要病因。
2病理及临床表现
根据病理及临床表现，传统上将本病分为3型，各型间一般无阶段性联系，骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。
2.1单纯型：最多见。病变主要局限于中耳鼓室粘膜，一般无肉芽或息肉形成，因此又有粘膜型之称。当粘膜受感染发炎时，及时适当的治疗，鼓膜穿孔处引流通畅，炎症可控制。鼓膜穿孔大者，锤骨柄亦可见破坏。乳突气房可良好，无明显变化，亦可为渗出液或肉芽组织充填。幼儿患者乳突小房发育将受影响。病理变化主要为鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润；杯状细胞及腺体分泌活跃。左耳有—个大的中央性穿孔，同时患有急性病毒性上呼吸道感染。中耳粘膜受到影响，结果产生乳白色粘稠分泌物临床特点：间歇性耳流脓，量多少不等。上呼吸道感染时，流脓发作或脓量增多；脓液呈粘液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央性穿孔，大小不一。听觉损伤一般为轻度传导性聋。
2.2骨疡型病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏，又称坏死型或肉芽型，可由急性坏死型中耳炎迁延而来。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死。鼓膜穿孔处可见听骨缺损，鼓室内有肉芽或息肉形成。外耳道或鼓室内脓不多，常带臭味。听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化型。临床特点：耳持续性流粘稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道内，妨碍引流。病人多有较重的传导性聋。乳突X线片有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。此型中耳炎可发生各种并发症。近年对慢性化脓性中耳炎颞骨病理连续切片研究发现，肉芽组织仅在渗出液积存和吸收的地方形成，炎性渗出液的吸收、机化与肉芽组织形成是同时发生在同一病理过程中。炎性渗出液和肉芽组织同时存在是病理过程中一种较普遍的形式，而肉芽组织可以吸收、破坏骨质。
2.3胆脂瘤型
胆脂瘤是由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称为胆脂瘤，非真性肿瘤。胆脂瘤对周围骨质的直接压迫，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶(如溶酶体酶、胶原酶等)和前列腺素等物质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏，最近的研究发现，胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子α，对骨质破坏起到一定作用。炎症可由骨质破坏处向周围扩散，导致一系列颅内、外并发症。临床特点：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭；但后天性原发性胆脂瘤的早期可无耳流脓史。鼓膜松弛部穿孔，或紧张部后上方有边缘性穿孔，有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷，上鼓室外侧壁向外膨隆。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，如不除去痂皮深究，可致漏诊。听力检查一般均有不同程度的传导性聋；由于中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的小听骨间形成假性连接，此时听力损失可不甚严重，手术后此种联系被中断反而听力损失加重。晚期病变波及耳蜗，可引起混合性耳聋或感音神经性聋。乳突X线拍片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区边缘多硬化浓密、整齐。中耳胆脂瘤(Middleearcholesteatoma)：图示患者(左耳)上鼓室内的胆脂瘤向下扩展到了中耳。透过大的中央性穿孔，可见有角蛋白鳞屑堆积。
3治疗原则为消除病因，控制感染，消除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉。
3.1病因治疗及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等。
3.2局部治疗
3.2.1单纯型：以局部用药为主。药液洗耳后，棉签拭干或用吸引器吸净，再滴入抗生素药水。氨基糖苷类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用。一般不主张用粉剂，因粉剂可堵塞鼓膜穿孔，妨碍引流，甚者引起严重的并发症。尽量避免滴用有色药物，以免妨碍局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。滴耳法：病人取坐位或卧位，病耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3～5滴。然后以手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔处流人中耳5～10min后方可变换体位。使滴耳药液温度尽可能与体温接近，以免引起眩晕。抗生素水溶液不宜长期滴用。若耳流脓停止，耳内完全干燥后，小的鼓膜可能自愈，穿孔不愈合者应及时行鼓室成形术，以求彻底根治中耳慢性病变，并保留或改善听力。
3.2.2骨疡型
3.2.2.1引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。
3.2.2.2中鼓室肉芽可用10％～20％硝酸银烧灼；肉芽较大、烧灼无效者，应以刮匙刮除。中耳有蒂息肉可用圈套器摘除，有条件者最好在手术显微镜下操作。
3.2.2.3引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。根据病变范围，可施行改良乳突根治术，尽可能重建中耳传音结构，以求保留或改善听力。
3.2.3胆脂瘤型：尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症。乳突根治手术目的在于：
3.2.3.1彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等。
3.2.3.2重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。
3.2.3.3力求干耳。