宁丽（辽宁省瓦房店市第二人民医院116014）
【摘要】十二指肠球后溃疡是一种特殊类型的消化性溃疡，溃疡发生在球部远端。多发生在十二指肠降部后内侧壁乳头近端。据部分文献报道，球后溃疡发病率占十二指肠溃疡发病率0.1～5.8%，尸检诊断达5～20%。发病年龄较十二指肠球部溃疡要高。其中误诊、漏诊率尤其明显。下面介绍1例先后被误诊为胸神经痛、急性胰腺炎的病例。
【关键词】背痛；球后溃疡；胸神经痛；胰腺炎；便血；误诊
1病例报告
患者，男，56岁，农民，从事搬运工作。平时饮食不规律，吸烟史，日一盒。间断饮酒史，常有醉酒，否认高血压及糖尿病史。以“间断性胸痛15天，加重2天”为主诉入院。15天前该患因劳累过度引起背部间断性疼痛，呈针扎样疼痛或闷痛，弯腰及劳累后明显加重，休息可缓解。与进食关系不大，无烧心及反酸，无发热及咳嗽，二便正常，就诊当地疼痛门诊。查体：生命体征平稳，巩膜无黄染，眼结膜无苍白，心、肺、腹正常。T4-6双侧椎旁压痛，四肢活动自如。辅查：胸椎MRI检查存在相应节段胸间盘退行性病变、膨出。诊断为胸神经痛，经给予胸椎旁神经阻滞后疼痛明显好转，配合休息、规律饮食，10余天后病情基本痊愈。但2天来该患再次劳动时出现发作性背部疼痛，同时向腹壁放射，且疼痛频率和强度进行性加重，肘膝位减轻，与进食关系不明确。无发热、咯血及呼吸困难，无厌油史，自诉二便无异常。查体：生命体征平稳，心肺正常，上腹部压痛，无反跳痛及肌卫，无移动性浊音，肠鸣音3次/分。辅查：血常规WRC11.1×109/l，N0.85，尿常规正常，血淀粉酶3500u/L（somogxi法）心电图正常，胸正位片及肝胆脾胰B超正常。门诊以“急性胰腺炎”收入院。入院后半小时出现头晕头迷，心悸不适，背痛腹痛减轻，继而排稀便，仔细查看为血便，约1500ml，当时紧急止血，输血，大量补液，血止住。请普外科会诊疑为十二指肠球后溃疡，考虑内科治疗效果差，极易出血或穿孔，主张立即手术。行胃大切和十二指肠切除术，术后腹背痛完全消失。
2讨论
十二指肠球后溃疡可能具有十二指肠溃疡的症状特征。但因溃疡纵深穿透和溃疡周围炎性反应，刺激强度加大，病人对疼痛敏感性增强，溃疡与周围器官接触粘连，炎症波及脊柱周围组织引起背部肌肉痉挛疼痛，向后穿透胰腺，引起血淀粉酶升高，但一般小于正常值3倍。球后溃疡易出血，反复出血或大出血多见，这与供应球后段胰十二指肠动脉血管大而径路短，加之溃疡面不断受酸性食糜刺激，不宜形成血痂有关。正是上述特点改变疼痛性质，且易造成慢性，亚急性穿孔，内科治疗效果差，术前确诊困难。
误诊原因分析：
①男性，56岁，搬运工；②背痛与进食无关；③胸椎MRIT4-6胸间盘变性膨出；④休息、神经阻滞有效，支持胸神经痛；⑤腹背痛，肘膝位减轻，上腹压痛，血淀粉酶升高，疑为胰腺炎，但未行排除诊断；⑥病程中忽略便常规及便潜血。经验教训，临床医生知识要全面，尤其疼痛科医生大部分来自麻醉科，他们在神经阻滞危机处理方面优势大，但疼痛病因明确还应和内科、外科等科室合作。避免不必要经济损失。疑诊十二指肠球后溃疡应尽早行内镜（或）和十二指肠低张造影来确诊。
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（收稿日期：2011—10—13）