[摘 要]医务社会工作作为一种追寻道德实践的实务工作，意识形态与社会价值对该职业的伦理抉择起到重要的约制作用。在社会工作介入老年临终患者的服务工作中，案主权利的实现受制于制度法规限定、家庭利益纠葛、社会价值观念冲突和伦理环境异化等因素的影响，引致社工在实务工作中陷入伦理困境。为破解此种伦理困境，医务社工可通过强化自身引导能力、推进伦理观教育和优化伦理抉择环境等途径协力重塑新型老年临终关怀伦理体系。
[关 键 词] 医务社会工作 临终关怀 伦理困境 伦理抉择
临终关怀是指针对临终病人死亡过程的痛苦和由此产生的诸多问题，为病人提供舒适的医护环境、温暖的人际关系和坚强的精神支持，帮助病人完成人生的最后旅途，并给予家属安慰和关怀的一种综合性卫生医疗服务。① Shaw S，Meek F，Bucknall R，“A Framework For Providing Evidence-based Palliative Care”，Nurs Stand.Jun.13-19.Vol.21（40），2007，PP.45-65.二十一世纪以来，随着我国老龄化进程的加速，受困于年衰和疾病而进入临终期的老年人占据每年700万临终患者的相当比例，引起了医疗卫生界和社会的普遍关注。由于老年临终患者具有特殊的病理、生理、心理、社会和精神领域的照顾需求，基于单纯的医护姑息照料模式已经难以使老年人及其家属获得满意的临终关怀服务，而体现现代社会医学“生物—心理—社会—环境”多层面介入老年人临终关怀的路径恰与医务社会工作的方法模式相契合，因此将医务社会工作纳入老年人临终关怀的过程可以极大地提升临终关怀的效能。但受制于中国传统的伦理观念和医疗法规制度，使得本土化的医务社工介入老年人临终关怀过程存在着巨大的伦理困境与介入张力。本文正是在尝试厘清此种困境的生成机制前提下重塑医务社会工作介入老年临终关怀的实践路径。
一、医务社工介入：回应老年临终关怀的伦理需求
现代医疗模式的转变将患者的需求放到了首位，作为致力于缓解临终老年患者的病痛，维护临终患者尊严的老年“临终关怀”事业的发展，离不开家庭、医疗机构和社区的伦理支持与情感关切。而医务社会工作由于自身独特的工作手段和伦理定位，能更好地回应老年临终患者独特的伦理诉求，为其提供更具针对性的服务。
（一）老年临终关怀的涵义与伦理诉求
1.老年临终关怀的内涵与发展历程
临终关怀译自英文“Hospice care”，港台也将此概念译为“善终服务”和“安宁照顾”，老年人临终关怀即是指对生命时间有限（6个月之内）的老年患者进行适当的医疗及照料，对其生理、心理、精神、家属等各方面提供全面关照与护理，以使临终老年患者的生命获得尊重，生命质量得以提升，家属身心健康得以维护的专业化服务。自1967年伦敦的Cicely Saunders博士创办了全球首家以晚期癌症患者为对象并开展临终关怀的“宁养院”以来的半个世纪，西方国家已形成了较为专业化的临终关怀服务手段与伦理标准，这种专业化服务既不促进也不延迟老年患者的死亡进程，常由医生、护士、社会工作者、家属和心理医生等多方面人员共同参与。我国于上世纪八十年代末期效法西方经验开始了本土化的临终关怀服务，经过三十余年的实务发展和理论研究，已明确了老年临终关怀服务的对象范畴。即：第一，经历持续的自然衰老过程且各主要脏器趋于衰竭的老年人；第二，由于意外伤害导致生命垂危且无法治愈的老年患者；第三，无法治愈且需进行姑息照顾的晚期癌症患者和罹患长期慢性病，预计存活时间有限的老年患者。当前国内外老年临终关怀服务主要通过医护人员和社会工作者的照顾减轻老年临终患者的生理痛楚；通过专业人员的心理支持和精神抚慰减轻老年患者的不安、焦虑、绝望等负面情绪；通过生命回顾和社会支持满足老年患者的灵性需求。正是通过多元的照顾手段和专业化的工作方法，最终满足老年临终患者有尊严的生命长度和独特性的伦理诉求。
2.老年临终关怀的伦理诉求
老年临终关怀服务从初创至今已逾半个世纪，早已由单纯的医护照料模式转变为包含对临终老人灵性、情感、生理和社会等需求全息照顾的系统论模式，从关注患者的医疗需求转变为促进老年临终患者生命意义的完整与尊严，这其中体现了对死亡伦理的充分尊重。当人之死有如人之生一样被人类演绎为道德伦理的问题之时，死亡已不单纯是生命的终结，而成为了人类文明的催化剂。考诸国内外学界的研究成果并结合笔者的调研结果，老年临终关怀患者的伦理诉求主要体现在如下三个层面。（1）对生命尊严、神圣、质量与价值的追求。随着死亡观的变迁，部分老年临终患者已经能够接受死亡的到来，但是对临终期间的生命尊严和情绪灵性具有更高的要求，要求以尊严、舒适、无痛苦的方式走完人生旅程。（2）对医学伦理无伤原则和有利原则的渴求。医学伦理的无伤原则以最大限度降低对象伤害为其目的，老年临终患者对临终期可能对身体心理产生进一步伤害的过度医疗具有较大的抵触情绪，更希望获得伤害最小的临终照料。有利原则则是老年临终患者对自身社会保障能力、家属的经济心理承受能力综合考量之后而寻求于己最优的临终照料方案的渴望。（3）对临终期人道原则和自主原则的企求。《里斯本宣言》中所提倡的医学的人道主义原则是在尊重病人的人格和权利前提下维护病人的利益和幸福的一种伦理理念，这种原则于临终期的老年人而言是解决其生理心理特殊需求的最优回应。此外，临终期的老年人更期望在满足其作为患者应享的知情权基础上享有对自身治疗生活安排的自主决定权。诚然，老年临终患者基于自身的伦理诉求实现进路受制于医疗规制体系和传统伦理观念的双重制约，存在着极大的实践困境。这就需要在此基础上创新老年临终关怀的介入模式和方法，以期有效回应此种困境。
机构规范约束社会社会工作者的行为，引导社会工作者对具体情境做出判断，如什么行为是适当的；哪些行为是被激励的，哪些行为会遭受惩罚，通过规范制定与奖惩对实务工作产生巨大影响。考诸当前国内社工机构所开展的临终关怀服务，可以发现部分机构并未真正意识到临终关怀服务的特殊性——即案主周转率低、结案周期不确定性高、案主本人及家属难以对社工及机构给予较高评价等——而依然参照其他类型的社工服务绩效考评考察临终关怀业务的效益。这使得以经济效益为导向的考评机制在实务工作中难以保障医务社工专心且无后顾之忧地投入到老年临终关怀的服务过程中。唯有建立起定期督导监察，实行机构、医院、案主、社工、家属多方综合评价体系，摆脱单纯以物质效益为本的绩效考评原则，方可构建起适合本土化特质的老年临终关怀机构规范。
（二）医务社会工作介入老年临终关怀的伦理优势
关于伦理困境的表征与意涵，恰如美国学者Reamer所指“当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形，而社会工作者必须决定何种价值要优先考量”，④ Frederic G，Reamer，Social Work Values and Ethics.New York：Columbia University Press，1994，P.28.医务社会工作者在老年临终服务过程所遭遇的困境源于医务社工这一特殊职业所秉持的平等主义价值观和案主自决的伦理特质与我国传统“差序格局”式的血亲伦理理念和原则之间的冲突，而构成两者之间持续性伦理张力的原因既内生于医务社工伦理与社会伦理之间的差异性共存，也表征在具体介入路径中的实践困境。
易证模板投影质心的正弦轨迹的幅值代表在旋转极坐标系中的模。为求得旋转中心的坐标，以A、B、C为圆心，以其轨迹曲线的幅值为半径作三个距离圆，易证三圆近似交于一点，且交点为C。
同样道理，孕前孕妈妈体重较重，意味着自身体内脂肪较多，所以在24周前增重3千克即可，因为还有2千克左右的间质其实孕妈妈已经储备了；如果孕前孕妈妈体重较为理想，到24周增重4千克左右也可以了，适当地储备了一下营养；孕前较瘦的孕妈妈，24周前可以增重5～6千克，是为了弥补孕前的营养储备不足。所以体重是一个行之有效的监测能量是否充足的最简单的方法，但称量体重的方法一定要对，那就是早晨起床，空腹，排空二便，穿同样的衣服，最好是内衣，在同一个秤上称重，这样做是为了称出净体重，减少其他因素对体重的影响，这样的体重才有可比性，否则由于外在因素的影响，不能准确反映体重的增加幅度。
终于，在网络游戏中被杀死23次之后，分不清虚拟世界和真实世界的唐亮，决定采取一种特殊的报复方式。一场虚拟世界里的厮杀终于演变成了一场现实当中的厮杀，二者最大的区别就是，在真实的世界里，人的生命只有一次。
在具体的服务过程中，医务社会工作者通过如下专业功能满足老年临终患者的伦理诉求。第一，满足临终老年患者的灵性需求。台湾学者杨克平指出，人是身（Body）、心（Mind）与灵（Spirit）的整合体，所谓灵性就是勇气、精神与灵魂，是人在生命过程中自我超越能力的表现，可借由个人与自我的关系、与他人的关系和交流体会到生命的意义与价值的过程。医务社会工作者在具体工作中承担着满足老年临终患者灵性需求的全部任务，需要通过生命回顾、道别、全程陪同走过哀伤的所有阶段、共同面对死亡、处理未完成的事务、协助探寻生命与死亡的意义、谈论希望与害怕的事物等专业方法达致临终老人灵性需求的满足。第二，构建团队的支持与协调。现代临终关怀事业已由医护人员、心理专家、法律人士等不同领域的专业人员参与，医务社会工作者需要在团队建设中整合团队专业的资源、化解彼此之间的分歧，协力为临终老年患者及其家属提供服务。此外，医务社会工作者还需在团队成员面对死亡议题产生心理和情绪压力时对团队内部成员提供相应的关怀与辅导服务。第三，资源整合运用。由于临终老年人服务本身涉及社区资源、社会资源的使用，例如临终老人的社区照顾、生前意愿的达成、死后的各项事宜、家庭医疗财务负担等都需要医务社会工作者发挥专长，以最大限度地提高资源的整合与利用，满足临终老年患者及其家属的需求。
经过以上两个阶段的学习，已经基本完成了教学任务，那么应该如何巩固教学，保护学生的好奇心与求知欲，则需要通过反思与提高质疑来完成.
二、医务社工介入老年临终关怀的伦理困境与生成因由
医务社会工作作为现代社会工作的重要分支之一，主要是指运用成熟的社会工作的基本价值理念与工作方法协助病人解决有关社会、经济、社区、心理、家庭等领域的问题与困境，进而提升医护人员医疗效果和患者满意度的专业服务活动。①张婷婷、王彩霞：《医务社会工作伦理价值探析》，《中国医学伦理学》2017年第1期。医务社会工作的发展回应了医学模式由神灵主义和自然哲学向“生物—心理—社会”模式的变迁对医疗服务需求的内在转变。②王波、孙艳：《论医学模式的演变与医务社会工作概念的发展》，《华东理工大学学报（社会科学版）》2006年第4期。传统医疗模式由生物医学的康复向“全人照顾”（Holistic care）医疗模式的转变需要整合患者社区资源、平复病人情绪波动、协调医患关系协力回应患者的情感与照顾需求，加速了医务社会工作由理论走向实务。基于此，在医疗活动中引入专业医务社会工作可以极大地促进医患关系的和谐，构建更趋完善的健康照顾体系。由于医务社会工作的价值与原则近年来对老年人临终关怀的理论与实践产生了极为深远的影响，恰如学者麦克唐纳（Mac Donald）所言“临终关怀服务是社会工作价值、伦理与实践的具体化”。③ Mac Donald，Douglas，“Hospice Social Work：A Search of Identity”，Health and Social Work，Vol.16（4），1991，PP.274—280.因此在老年人临终关怀服务中引入医务社工的系统论视角，可以为患者提供“四全照顾”（即全人、全家、全队、全程），通过专业性服务为临终老年患者辨别和动员力量、减缓其压力、使临终老年患者的生命意义更为完整是医务社会工作者的责任。
（一）“知情同意”原则与病情保密之冲突
根据知情同意原则，患者有权了解自身病情的发展现状、所需治疗方案和治疗费用等信息，以便依此信息做出自主性决断。而医护人员和社工在充分尊重患者的知情权的基础上，将治疗情况和病情发展状况如实告知患者是其工作伦理操守的基本要求。但由于以儒家思想传统为主线的中国传统文化重生恶死，使得人们往往重视生的价值与意义，对死亡采取回避和否定的负面态度。②刘艳：《对临终关怀的探讨》，《青岛医药卫生》2004年第1期。这直接引致相当部分的案主及其家属忌讳死亡，视死亡为禁忌、回避面对死亡和恐惧死亡情绪的产生，使得如实告知案主病情有可能导致患者更为严重的情绪紧张甚至病情恶化。因此是否如实告知处于临终期案主真实的病情成为社会工作者面临的伦理实践本土化的一大困境，这一困境既内生于社工伦理层面尊重原则和有利原则之间的选择张力，也体现为更为本质的东西方文化体系中对死亡哲学所秉持理念的殊异。这一伦理困境造成了本土化医务社工实践过程中专业服务机构对临终关怀的有效介入。
恰如海德格尔所言——“人是向死的存在”，作为生命进程的特定阶段，临终期是所有个体都必须经历的阶段。作为老年临终患者，全面地了解自身与疾病的发展进程是保障自身知情权的基本诉求。但是在临终期社工的实务工作中面对老年患者的知情诉求和家属要求隐瞒病情以求得缓解案主紧张心绪之间的矛盾构成了维护案主知情权的现实张力。多戈夫等曾明确指出：“社会工作实践中的伦理问题起源于作为现代特点的价值的多元性和矛盾性……当一个从业者面临两个或两个以上相互冲突的价值时，伦理困境就可能会产生，诸如公正与平等、服务效用与效率或能力与平等。”① Dolgoff R，Loewenberg F，M＆Harrington D，Ethical Decisions for Social Work.London：Thomson Learning Press，2008，P.213.而基于案主信息保密的基本准则一直被视为社会工作伦理的神圣准则之一，当医务社工面临基于保护临终期案主利益的病情保密需要与案主本人要求获知自身病情信息之间产生冲突之时，基于保护主义的社会价值就与社会工作专业价值之间产生了显现的冲突。
（二）“案主自决”原则与传统家族观之龃龉
近代人文学者梁漱溟曾在其《中国文化要义》中有言：“家庭生活是中国人第一重的社会生活”。③梁漱溟：《中国文化要义》，上海人民出版社2005年版，第125页。而中国人的家庭伦理观念则内生于传统乡土社会的行动逻辑，费孝通先生曾用“差序格局”这一概念精准地把握了中国乡土社会群己血缘关系差等性的基本特质，也即中国人往往以血缘、地缘的亲疏关系为准绳被整合进了以家族、宗族为基本单位的生活共同体。④费孝通：《费孝通文集》（第四卷：1946-1947），群言出版社1999年版，第234-267页。这使得中国传统的家庭伦理观念秉持个体服从于家庭利益的基本准则，强调个人与家庭、宗族共同体的合一性行动，导致中国人家庭伦理行动高度认同“家庭具有本体论上的优先性”这一观念。⑤范瑞平：《当代儒家生命伦理学》，北京大学出版社2011年版，第65页。受制于国内优质医疗资源稀缺的现实，在医护资源和照料极度紧张的前提下，医务社工主要工作任务之一即是调和医患关系、协调资源服务于案主，于实践中则需要担负起院方和病患本人及家属的对话沟通工作。由于临终期高昂的治疗费用和患者巨大的身心痛楚等现实制约，医务社工在实践中经常遭遇案主与其家属在治疗方案和善后事宜等问题上意见相左的矛盾，而处理两者矛盾的过程恰是“案主自决”原则与家族观念之间龃龉的现实表征。
由于我国社工伦理准则承袭于西方，源自于西方个体化社会基础上的“案主自决”原则在本土化实践过程中与中国传统家族本位的伦理理念产生冲突，在实践中坚持此原则也易造成案主与其家庭成员关系的持续紧张，从而制约多元化资源获取服务于案主的可能。本土社工由于也深受传统家族伦理观的影响，在实践中也往往表现出在两方冲突中难以适从的困境，专业教育中所坚守和秉持的“案主自决”原则在实践中也可能产生倾向于家族主义的思想状态。此外，中国家庭伦理的核心要义之一即是“孝道”文化，这一观念对中国社会成员的行动和理念具有较强的社会压力和规范作用。由于临终期案主一般需要承受高昂的治疗费用和巨大的身心痛楚，因而部分案主可能做出放弃治疗的选择，这往往与其子女所认为的倾尽全力救治以尽孝道产生观念冲突。“案主自决”原则的遵循要求社工需接受患者本人的诉求，此种做法恰恰与传统社会伦理准则相冲突，这种选择困境加剧了“案主自决”原则与传统家族观之龃龉。
（三）“关怀伦理”原则与政策制度之矛盾
“关怀伦理”是由美国斯坦福大学教授诺丁斯（Nel Noddings）首倡，其目标是改善由传统伦理学所忽视的人际间关系的疏离、冷漠，以及对物质的过度追求，旨在通过情感体验与关怀关系的建立聚焦于感受和回应案主的情感与爱。这一伦理准则对社会工作伦理强调与案主相互关系的建立、在具体的情境中互动、关注案主的主动性、倾听和回应案主需求和推进伦理理念的操作化等层面发挥了建设性作用。该原则强调“投入或全身心投入”的状态，要求社工行为要考虑到具体情境中特定案主的需要，做出增进案主福祉、有益于其发展的行为。①[美]内尔·诺丁斯：《关心：伦理和道德教育的女性路径》，武云斐译，北京大学出版社2014年版，第231页。在实践层面则要求社工在开展专业化服务的过程中尽可能满足患者的合理化需要并尊重案主的生命权利与价值，尽力提升临终案主的生活质量。
对于应收账款制度的实施，很多企业内部并没有给予足够的重视，企业内部的管理制度往往还存在着各种各样的漏洞现象。诸如企业管理者要求相关销售人员加大销售量，销售员工往往为了完成任务，只关心个人利益，在进行应收账款工作时，在审批不严格或资料不全、对客户的信用不了解的情况下，片面地追求销售量，往往会适得其反，导致大量的欠款不能收回，给企业带来沉重的经济负担。另外，企业的会计记账管理也存在着漏洞。企业会计工作人员对于应收账款的记录只是被动的，对于销售业务并不是很熟悉了解，所以，对于在收款时可能发生的一些坏账、呆账现象并不能够及时地去发现并解决，很容易造成企业的损失。
“关怀伦理”还要求社工利用自身较为丰富的心理专业知识舒缓案主临终期的情绪压力与精神紧张，并配合医护人员在科学治疗的前提下尽力满足患者对治疗的合理化诉求。但由于诸多临终期案主均处于恶性肿瘤扩散期、慢性疾病末期等阶段，一般都将承受巨大的生理痛苦和心理煎熬，因此部分患者甚至提出放弃治疗的要求或请求医生给予自身“安乐死”。由于当前包括我国在内的多数国家并未在法律上批准“安乐死”的施行，因此医务社工面对案主“安乐死”请求之时只能在实际操作中让家属和医生以“听任死亡”的姑息治疗方式满足患者的诉求，也即患者和家属主动停止能延缓死亡的所有治疗手段的一种方法。在姑息治疗的过程中医务社工将工作重心放在协助案主达成未尽意愿、为案主制作生命史等方式为患者提供人性化的“关怀伦理”服务。此外，部分有宗教信仰的案主希望在临终期可以通过宗教性活动获得心灵的照顾和解脱，专业社工在“关怀伦理”的指导下理应通过相应的资源链接和调动满足案主应有的宗教信仰自由。但是我国自2005年起颁布实施的《宗教事务条例》第二十条规定：“非宗教团体、非宗教活动场所不得组织、举行宗教活动，不得接受宗教性的捐献。”由于医务社工所介入的临终期案主入住的医院并不是宗教性场所，因此在医院开展宗教性活动显然有违于国家有关宗教事务的法律规定，使得有宗教信仰的案主无法在临终期获得其所期望的灵性关怀与精神照顾。这种制约临终期案主需求有效满足的制度限制与“关怀伦理”所追求的满足患者的合理化需要并提升临终案主的生活质量目标产生了明显的道德选择矛盾和实践行动困境。
（四）“专业关系”原则与双重关系之限制
“专业关系”原则是社会工作专业伦理的重要内容，其本质是一种限制性关系，这一专业界限界定了专业服务的框架，为服务过程中的各方设定了一系列的角色，该框架包括时间、地点、金钱和心理治疗在内的各种结构要素，诸如距离、礼物、语言、自我暴露和身体接触等都被视为与专业界限有关。② Smith D，Fitzpatriek M，“Patient-therapist Boundary Issues：An Integrative Review of Theory and Research”，Professional Psychology：Research and Practice，Vol.26，1995，PP.21-43.这种社会工作专业关系旨在增进案主福祉，既体现为一种社工与被服务者之间的工作关系，也表现为一种在时间上和工作场合上两者之间的有限关系。与之相应的双重关系则是指社会工作者在同一时段或不同时段里与案主或其重要关系人，除专业上的关系外还存在一些社会上的、生意上的、经济上的、宗教上的或其他方面的角色关系，例如商务关系、借贷关系或是朋友关系等。由于双重关系的本质要求可能导致实务工作者在实践中扭曲专业助人关系的落实，使社工因为关注自身的利益而影响专业判断并失去应有的公正性的判断力，从而引致关键的专业关系发生异化。因此限制双重关系在实务工作中的涉入成为社会工作伦理的基本准则之一，这一原则要求社会工作者应设定清晰的、恰当的双重关系界限，采取措施以保护案主的利益。
在医务社工介入临终期老年患者的实务工作中，由于案主处于生命末期这一极端境况，因此往往可能对社工产生强烈的情感依赖，并随着死亡的迫近而加深此种依赖与信任。因而在案主与社工之间除了专业服务关系极有可能发展出一种拟亲缘性的情感，这种情感关系的建立能够在一定程度上使案主消除对社工的信任障碍并建立起一种更为亲和的业务关系，但也有可能发展出实务工作中的专业父权主义倾向，从而破坏“案主自决”的基本原则。加之中国传统的人际关系的基本模式是人情、人伦和人缘三位一体的结构，其中的核心是人情，使得中国社会伦理的立足点是情。①刘志红：《传统社会的人际交往特性对建立社会工作专业关系的影响》，《求索》2003年第2期。由此，医务社工用“专业关系”的理性行动回避本土化实践场域的人情伦常则需作出巨大的努力以克服文化惯习的强大阻滞力。在实务层面中“双重关系”与“专业关系”选择困境常表现为临终期案主基于与社工本人的情感性关系而向社工提出超出工作范畴的个人性要求或请求社工配合其本人并隐瞒家属而对治疗方案进行选择，也有部分案主甚至让社工帮助本人处理与家属的遗产分割等明显违背该职业伦理操守的诉求。产生此种伦理困境的成因一方面是由于社工日常化介入加深了案主对其身份和角色的误解，导致社工为了避免案主对其工作产生质疑或从专业关系中退出，而主动通过其他关系的帮助努力将案主留在专业关系中。另一方面也受制于中国社会本身低度信任的特质，②[美]弗朗西斯·福山：《信任：社会美德与创造经济繁荣》，彭志华译，海南出版社2001年版，第257页。加之国内社会工作职业化发展程度不高，社工为了提升专业信任而将自身的专业化助人行动与传统中国助人实践相混同。这使得工作者陷入了发展“双重关系”以确保和促进“专业关系”的达成与维系的窠臼，最终异化了案主与社工之间单纯的工作关系，将工作者困于两种关系的选择性张力之中。
三、医务社工介入老年临终关怀的伦理重构：理念与路径
临终关怀事业在国内的引介与发展历经三十余年的践行，其所引发的诸多伦理拷问亟需理论界和实务界的回应。近年来逐步将专业社工服务引入老年临终关怀的进程也为此种伦理困境增添了新的变量，呈现出多种伦理议题交织与多元理念冲突的现实。在本土化实践中又遭遇了传统社会文化模式与西方社工伦理准则的调和矛盾以及社工伦理选择在行动中失序的困境，这种伦理选择困境同时贯穿于伦理内涵与实务工作之中。因此，只有将医务社会工作者真正整合进临终关怀团队中，从社工专业性能力与角色地位出发，从宏观环境建构与微观行动重构两个方面推进新型伦理观的构建。在此过程中，传统的社会文化结构与实务社会工作的本土化实践策略也必然会制约新型伦理观的构建，如何突破制度与文化限制，在新型临终关怀模式的场域下协力推进医务社工介入老年临终关怀伦理重构的现实路径成为本研究的目的。
（一）发挥社工心理疏导能力，积极推进新型死亡观教育
受制于中国儒家伦理所秉持的重生恶死的文化惯习，临终老年案主及其家属往往对死亡具有强烈的恐惧感和排斥感，因而常选择倾尽全力进行医疗救治以延缓案主的生命。这不仅给家属带来巨大的经济负担，也给患者带来更为深重的生理痛楚，同时国家与社会也要为临终期老人支出巨额的医疗资源。这使得西方国家通行的对临终期老年患者施以姑息治疗的方式在国内难以普遍开展，③世界卫生组织对姑息治疗的定义是：要坚定生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，把心理和精神治疗统一在一起。提供一个支持系统使病人在临终前过一种尽可能主动的生活，对病人家属也提供一个支持系统，使他们能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛。所以对临终期案主和家属开展死亡教育成为当前医务社工实务领域的当务之急。为此，社会工作者要在服务过程中推行现代生死观的教育，目的是让临终期案主和家属明晰死亡虽然必然降临，但是生命的精神可以延续。虽然生理的消亡宣告了生命的终结，但是凝结在案主生活史中的血缘生命、人际生命和精神生命依然可以永存，可以通过这类非生理性的物质资源和精神资源延续对社会的影响与贡献。现代生死观的教育可以让案主明白生命的意义，在一定程度上减缓对死亡的过度恐惧，培育一种能够接受死亡的新型的生死观。这就要求医务社工在具体工作中对临终老年案主的精神需求投入更大的关注，努力帮助案主及家属通过口述回忆录、制作视频和照片图集、代为撰写自传等方式将与案主相关的信息和思想进行留存。
此外，针对临终老年案主及家属在生命最后阶段所出现的诸多情绪障碍、暴躁、拒不配合治疗等非理性行动和哀伤情绪进行有效的心理咨询与疏导，为案主及家属提供物质链接与精神支持，纾解抗拒情绪。在此过程中，医务社工应主要从案主对死亡的焦虑与恐惧情绪入手，通过量表、观察、评估等科学方法，了解案主所处的心理阶段及发展程度，并以此作为开展疏导工作的出发点。在具体的疏导工作中可以采用小组工作法针对案主家属进行集体辅导和情绪宣泄，帮助家属们在小组活动中克服哀伤情绪和焦虑心境。对老年临终期案主的介入方式应采用多种实务方式，一方面通过悉心的精神抚慰缓解案主对病情的焦虑，另一方面可以通过认知疗法等较为专业的心理治疗手段，结合新型生死观对案主进行解释、疏导，使老年临终案主对死亡引发的恐惧重新建立认识，摆脱恐惧的根源。另外，对部分身体状况许可的案主采用以音乐治疗、生态疗法等为代表的实务社会工作方法，分散案主对死亡和病情的关注，进而矫正由濒死所造成的负向情绪。
（二）净化社工服务规范，优化伦理抉择环境
1.革新机构规范
个体是在情境中存在的客体，社会工作服务也是在宏观的社会制度文化环境与微观的机构制度环境中开展的。伦理抉择不单纯是社会工作者个人特质的产物，还是社工与环境交互作用的产物。① Frankena W K，Thingking about Morality.Ann Arbor：University of Michigan Press，1980，P.91.从环境层面来看，优化伦理抉择可从如下三个向度展开。
对于广大的英语学习者而言，提高写作能力是他们的追求，良好的英语写作水平象征着对英语这门语言的掌握程度。有些人汉语写作水平很高，倚马可待，可是一写到英语作文就语塞。要写好作文，不仅要有过硬的语言基本功，而且还需要具有审题、处理信息、驾驭文章结构、使用各种体裁和安排文章内容的能力。那么，我们如何才能提高自己的英语写作水平呢？
2.扬弃社会文化与同事影响
在实际医务社会工作中，同事的“榜样”作用、提醒与行为的潜移默化会深刻影响社会工作者的伦理抉择② Rosenhan D L，Moor B S，Underwood B，The Social psychology of Moral Behavior:Moral Development and Behavior.New York：Holt，Rinehart and Winston Press，1976，P.154.。有鉴于临终关怀服务在社工实务操作中属于专业技能要求高、心理素质稳定且需要情感投入的一项专门性工作，这就要求社工机构必须针对这些特定的需要派驻资质较高且经验丰富的专门医务社工，以便在工作中创造较为积极的专业工作氛围，避免由于专业能力不一和专业伦理操守掌握差异化而导致在实务工作中破坏协调一致且高效的工作氛围。另外，机构也应派出一些初级社会工作师跟随学习，一方面可以学习专业的服务流程和方法，另一方面也可以协助医务社工开展工作，协同创造融洽的工作气氛。此外，每个社会工作者的伦理抉择都无法摆脱其所处时代的文化背景和社会主流价值体系，社会文化深刻地影响了社会工作者的价值观和经验，形塑着他们的行为。这就要求在老年临终关怀实务工作中，医务社会工作者应了解当下的文化语境、传统影响、权威体系、机构文化及其对案主及家属生活意义建构的影响，尤其对基于文化和信念产生的“约定俗成”、刻板印象、价值成见保持高度的敏感和专业辨识力。
3.认同专业权威团体或法律规范
有学者研究表明，个体对事件结果的责任意识以及对行为责任的认同感越高，越可能做出符合伦理的行为。① Schwartz S H，“Word，Deeds and Perception of Consequences and Responsibility in Action”， Journal of Personality and Social Psychology，Vol.10，No.3，1998，PP.232-242.社工机构外更大的专业权威团体（例如督导、管理社工实务的政府机关等）和法律以一种正式角色定位和司法权威的方式规定了行为责任的归属，增强了社会工作者的责任意识，迫使其做出更加符合伦理的行为。针对临终关怀服务的特殊性，必须强化医务社工对医疗法规的学习与掌握，以便在实务工作中明晰责任角色、厘清法律约定的制度边界，方可在制度规范基础上开展专业化服务。此外，也应建立起合理、准确且符合行业特征的督导监察制度，引导一线医务社工按照督导机构的标准化与个体化相结合的模式进行实务工作，并在此基础上完成对社工的绩效考评。作为一项专业化医疗助人活动，政府机构也应对该领域服务流程、标准和机构资质进行必要的监管并出台专门性的条例引导临终关怀服务的健康发展，在这一进程中一线医务社工既应通过实践经验总结参与政府标准的制定，更应认同出台后的制度性规范，将其作为指导实践的准则推进临终关怀服务技能的提升。
（三）强化社工引导能力提升，嵌入本土化理念资源
经典社会工作伦理体系往往将“案主自决”原则作为其基本要求，其意在要求医务社工在实务工作中保持价值中立，从而有效地保障案主的诉求达成及权利实现。但此种伦理原则在实务工作中往往遭遇抉择困境，由于临终期老年案主在生命末期所遭受的巨大身心痛楚使其自身的理性思维能力严重退化，难以有效和持续地表达自身的价值诉求，在此境况下坚持“案主自决”原则极易使案主丧失对社工的信任，致使案主及家属由于社工的“不作为”而被视为院方的工作人员而中断服务关系。此外，由于老年临终案主对医学、法律等知识的了解有限，其自我决定的行动可能有违制度限定而对自身产生潜在的伤害，在此情况下社工也应依据“有利原则”对案主的决定进行适度的影响与干涉，甚至医务社工还可在案主并未提出明确需求情况下积极为其需求提供解决对策并提出个人的观点与建议，在确认可行的前提下为案主提供最优化参考方案。强化医务社工对案主的引导是有效践行社工伦理体系中道德实践的重要举措，对老年临终案主的同情、接纳和理解也是医务社工“对他人无私关怀”服务宗旨的实现。
从表2看出，拔节期(4月8日)6个处理病情指数依次为处理3(玉米茬秸秆还田)>处理4(玉米茬秸秆还田加药剂拌种)>处理5(玉米茬秸秆清除)>处理6(玉米茬秸秆清除加药剂拌种)>处理1(清除西瓜茬)>处理2(清除西瓜茬加药剂拌种)。可见，小麦拔节期以处理2(清除西瓜茬加药剂拌种)的茎基腐病感病最轻，病情指数为6.3；其次为处理1(清除西瓜茬)，病情指数为7.0；处理3(玉米秸秆茬还田)感病最重，病情指数为12.3；处理4(玉米茬秸秆还田加药剂拌种)和处理5(玉米茬秸秆清除)的感病也较重，病情指数分别为11.3和11.0。
此外，在社工服务过程中案主的个人利益至上的观点是实务伦理的基本准则之一，但由于以家族伦理为本位的儒家思想一直是中国社会的主导价值观念，使得在实践中一旦案主与其家庭成员产生意见矛盾之时社工极易陷入在两者间抉择的困境。这一困境生成的原因可以追溯至中国传统文化中所追求的“自主原则”，这种原则“支持客观的善的观念，对于病人医疗决策等问题的关键是满足其客观的长远利益，而非当前利益”。因此在案主与其家属之间产生意见冲突之时，家庭成员往往认为案主的决定并不符合其最佳利益。医务社工如欲坚持强调案主自决则极易使患者家庭关系失调，以致案主由于缺乏家庭的物质与精神支持而遗憾而终。在此情况下一线社工应该充分考虑案主家属的“尽孝”诉求和经济承受力，在理性抉择下帮助案主与家属就治疗方案和临终安排达成一致，并在此基础上建构一种协调嵌入式的伦理行动，这种嵌入式伦理将“善终”作为其诉求。以案主与其家庭间的和谐关系为导向，以提高临终老年案主的死亡品质，保障案主的尊严与意愿，以促进临终期老年案主社会工作介入的有效性与满意度。
基尼英语指从英格兰东北部的纽卡斯尔到泰恩河之间的区域，人们所讲的方言。这一地区的人也叫作基尼人。基尼英语也可泛指英格兰东北部的口音和方言。
The Ethical Dilemmas and Reconstructing Path of Medical Social Work Intervening Hospitalpice for Elderly Patients
LIU Bo，LU Heng
（Humanity School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China；Philosophy and Sociology School of Jilin University，Changchun 130012，China）
Abstract:In social work intervening elderly dying patients ，how the patients’right can become true largely depends on institutional regulation，disputes of domestic interest，conflicts of social value and difference of ethical environment.For the above reasons，social workers have already been trapped into ethical dilemmas.In order to break the ice，medical social workers can reconstruct the system of Hospice for elderly patients by strengthening the ability of self-guidance，promoting the education of ethics and optimizing the environment of ethical decision making.
Key words:Medical Social Work；Hospice；Ethical Dilemma；Ethical Decision Making
[基金项目]本文是黑龙江省教育科学“十三五”规划2018年度重点课题“黑龙江省高等医科院校医务社工专业实践教学体系构建研究”（刘博主持，编号为GBB1318120）的阶段性成果。
[作者简介]刘博（1987-），男，黑龙江哈尔滨人，黑龙江中医药大学社会工作系讲师，博士，研究方向为医务社会工作；芦恒（1982-），男，贵州贵阳人，吉林大学社会学系副教授，博士生导师，副院长，研究方向为医务社会工作、公共社会学。
[中图分类号]C916
[文献标识码]A
[文章编号]1008-7672（2019）01-0065-09
（责任编辑：徐澍）
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