张秀贵刘洁张煜
（山东省莒县人民医院山东日照276500）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0164-03
【摘要】本人通过对2008年本院收治的62例重症手足口病患儿的临床特点的观察，总结出相关护理经验：疾病初期通过严密的病情观察和各项监测，及时发现病情变化，早期干预，可改善疾病的预后；及时正确采集各类标本，以便早期确诊；做好重症患儿高热、脑炎、脑干脑炎、肺水肿、肺出血和心功能不全等并发症的护理；重视患儿的心理护理；严格执行消毒隔离制度，防止交叉院内感染的发生，痊愈出院59例，死亡3例，治愈率95.2%。
【关键词】手足口病护理
Theexperienceofnursingcareof62patientswithseverehand-foot-mouthdisease
【Abstract】Observingclinicalmanifestationof62patientwithseverehand-foot-mouthdisease,Isumupsomenursingexperience.Earlyinterventionandcloselymonitoringofpatientsstateofillnesstoimprovetherateofsurvival;gatheringthespecimensassoonaspossibletomakeearlydiagnosis;beingcareofcomplicationssuchashighfever,encephalomyelitis,brainstemencephalitis,pulmonaryedema,pulmonaryhemorrhageandcardiopulmonaryfailure;payingmoreattentiontopsychologicalcareofchildren;isolatingpatientsproperlytopreventcrossinginfection.Amongthepatients,59completelyrecoveredwhile3died.
【Keywords】Hand-foot-mouthdisease;Nursingcare
手足口病是有肠道病毒引起的传染病，多发于5岁以下儿童，可引起收手、足、臀部皮肤皮疹和疱疹，口腔和咽部疱疹或溃疡。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。引发手足口病的肠道病毒有20多种，柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71（EV71）[1]最为常见。2008年我院收治手足口病患儿绝大多数为轻症患儿，但部分重症手足口病患儿导致的死亡病例仍时有发生，现将我科自2008年1月1日至2009年7月1日收治的重症手足口病患儿的临床特点和护理要点介绍如下。
1临床资料
1.1临床特点在62例患儿中，男孩34例，女孩28例，最大的5岁，最小的4个月。全部病例均有不同程度的发热，体温在38～41℃，热型为不规则热，皮疹60例，为斑丘疹和疱疹，主要分布在手，足，及臀部皮肤，不伴瘙痒。口腔内或咽峡部有疱疹的有44例，可见咽部充血，年长儿可自述咽痛。出现昏迷和抽搐的有7例。自述头痛的有12例。有1例患儿出现呼吸急促,两肺开始可闻及水泡音,于几小时内突然口鼻中涌出大量血性泡沫样液体,出现肺出血。
1.2治疗原则重症HFMD病例的治疗原则为以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击,以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。
2护理
2.１病情观察根据手足口病的临床表现，病程可分为5个阶段(1)潜伏期:一般2～7d,无明显前驱症状。(2)手足口病期:(3)神经受累期:主要表现为神经系统受累表现如脑干脑炎、脑脊髓炎等。4)心肺衰竭期:早期表现为交感神经过度兴奋表现,出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、呼吸急促、心跳过速等症状,严重者发生肺水肿或肺出血。晚期表现为血压降低,心脏衰竭。(5)恢复期:心肺衰竭纠正,病情逐步好转,部分病例遗留后遗症。各个阶段无明显界限。在疾病初期，应严密观察意识，瞳孔，前囟张力，颈部抵抗程度和肢体抽动等神经系统症状。由于EV71病毒对神经系统的损害在脑干和脊髓[2]，所以颅内压增高可不明显，而以生命体征改变为主要临床表现。对于皮肤无明显异常但出现神经系统症状的患儿应加强病情观察，同时采集相应的标本进行病毒分离协助诊断。本组中有1例患儿以发热，咽部疱疹起病，皮肤无疱疹，病情进展迅速，几小时内出现呼吸，循环的衰竭，抢救无效，死亡。
2.2做好各项检测对本组患儿持续心电监护，根据年龄和具体病情设定各项报警值。持续血氧饱和度的检测，我们选择Nellcor的MAX-N型和Philips婴儿型缠绕式血氧饱和度探头，适当缠绕，松紧合适，每2小时更换探头位置，避免局部因受压过久而导致皮肤损伤。定时测量血压，了解血压的变化。同时备好氧气及吸引器装置，急救药品，防止患儿病情发生突然变化。入院时常规测量血糖，高血糖是判断肺水肿预后的最重要因素，对于严重高血糖和胰岛素静脉维持治疗的患儿每小时监测血糖1次。
2.3标本采集患儿入院后尽快留取标本，用于病原的检测。粪便采集后立即放入特定的无菌塑料管中。肛拭子检查用专门的采样棉签，适当用力抹试肠壁，放入采样管中。咽拭子检查用同样的方法抹拭咽后壁或两侧扁桃体处。协助医生采集脑脊液的标本。
2.4并发症的护理
2.4.１高热的护理可选用物理或化学的方法进行降温，物理降温可采用冷毛巾，冰袋，化学致冷袋，通过传导方式散热。化学方法可口服布洛芬，或肌注安痛定，对乙酰氨基酚等退热药。协助多饮水，以补充高热消耗的大量水分。注意皮肤护理，退热期往往大量出汗，及时更换衣物和床单，保持舒适。本组重症手足口病患儿均有发热，热型不规则。
2.4.2脑干脑炎的护理有学者将重症HFMD所致的脑干脑炎分为3级:Ⅰ级：表现为肌震颤、无力或两者均有;Ⅱ：级表现为肌震颤及脑神经受累;Ⅲ级：迅速出现心肺功能衰竭。Ⅲ级者几乎无一例外地出现暴发性肺水肿及肺出血,其中大多数在短时间内死亡。抬高患儿的头部15～30°，以利颅内血液回流。频繁呕吐者可侧卧位，保持呼吸道通畅。抽搐患儿给予止痉，镇静药物。遵医嘱应用甘露醇，减低颅内压。
2.4.3肺水肿和肺出血的护理在神经系统表现出现后数小时到48小时内,若其症状得不到有效扼制,患儿出现呼吸急促,两肺开始可闻及水泡音,此时X线胸片多示右下肺渗出影,但可于几小时内迅速进展为两侧肺渗出影及弥漫性渗出影,此为肺水肿表现,患儿可突然口鼻中涌出大量血性泡沫样液体,出现肺出血。若得不到及时救治,患儿多迅速死亡。
(1)保持呼吸道通畅,吸氧。
(2)确保两条静脉通道的畅通,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议小儿患者呼吸机初调参数:FiO280%～100%,CPAP20～30cmH2O,PEEP4～8cmH2O,f20～40次/min,潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数。
(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量。
(5)头肩抬高15～30°,保持中立2位;插胃管、导尿(禁止压迫膀胱排尿)。
2.4.4心功能不全的护理注意监测患儿的心率，心律，血压，神志，面色，以免患儿发生休克。遵医嘱应用药物，加强心肌收缩力，扩张小动脉及小静脉，减轻心脏的前后负荷，降低左心室的充盈压，改善左室功能。
2.5消毒隔离进入隔离病室应穿隔离衣，戴口罩，接触患儿的大小便应戴手套，患儿用过的听诊器，血压计，体温表等进行合适的消毒处理。护理不同的患儿应清洗双手，患儿的床旁应备有消毒液。开窗通风，定时空气消毒。患儿的呼吸道分泌物及粪便用含氯消毒液配成1：100的浓度，混合1小时后倒掉。
３小结
重症手足口病可并发脑炎，神经源性肺水肿，病情发展迅速，病死率高。护理人员应重点观察神经系统的症状和体征。协助做好各项辅助检查，对于有神经系统症状而手、足、口症状不明显的患儿应高度警惕。做好消毒隔离，做好并发症的护理，大多患儿预后良好。
参考文献
[1]李兰娟.总论〔M〕/李兰娟手足口病杭州浙江科学技术出版社2008:1-8.
[2]WangJN,YaoCT，YehCN,etal.Criticalmanagementinpatientswithsevereenterovirus71infection〔J〕.PediatrInt,2006,48(3):250-256.