杨桂濡(黑龙江省巴彦县人民医院151800)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0351-02
【关键词】胆囊切除术胆总管切开探查、取石术胆总管空肠吻合术手术室护理
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)因其手术切口小、对病人的创伤轻、手术并发症少、术后恢复时间短、适应人群广泛等优点，逐渐成为临床胆囊手术的主流方法。
一手术主要步骤
1.右肋缘下切口
2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检
3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系
4.结扎胆囊管
5.切除胆囊
A.顺切法切除胆囊
(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、切断
(2)剥离、游离胆囊
B.逆切法切除胆囊
(1)先从底部剥离、游离胆囊
(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉
6.处理胆囊管距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之
7.彻底止血，缝合胆囊床
8.冲洗、放置引流管
9.关腹
护理配合
递肝脏拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小号圆针1号丝线在胆囊底部作荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线包扎。
递长弯血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递剥离子、组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织。
递小直角钳带4号或7号丝线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断。
递小直角钳分离并协助4号、1号丝线从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小号圆针1号丝线再缝扎。
递中弯血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层(可先注入生理盐水)，电凝上血。
适用于胆囊管周围粘连较多时
递组织钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离。
递分离钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，配合同(1)。
递长弯血管钳2把分别钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎，近端递1号丝线再次结扎。
递电凝止血，小号圆针1号丝线间断缝合胆囊床两侧腹膜。
递长引流管放置肝下区，大号刀片切开皮肤，血管钳协助自右上腹戳口引出，大号角针4号丝线固定。
二胆总管切开探查、取石术
手术主要步骤
1.上腹旁正中切口
2.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管
3.穿刺、确认胆总管
4.于胆总管前壁牵引、切开胆总管，切口长1.5～2cm
5.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石
6.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左、右肝胆管开口的通畅性
7.放置“T”形引流管
8.缝合胆总管壁
9.彻底止血，放置伤口引流管
10.关腹
护理配合
递长无齿镊提夹，组织剪剪开腹膜，分离钳协助分离。
递5ml注射器穿刺，保留胆汁送检。
递小号圆针1号丝线缝2针牵引线，蚊式钳钳夹线尾；递小号尖刀片于线间切开、组织剪延长切口，如管壁出血递长弯血管钳钳夹、0号丝线结扎。
递取石钳或胆石匙向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查。
根据胆总管通畅程度递细软管(如8号普通导尿管)向下插入并注入生理盐水探查是否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查。
根据胆总管的口径递相应型号的T形引流管
递小圆针1号丝线间断缝合，经T管注入生理盐水检查是否漏水。
递长引流管放置肝下区，递大号刀片切开皮肤，血管钳协助，与T形引流管一并从右上腹部戳口引出，大角针4号丝线固定。
三胆总管空肠吻合术(以Roux-en-Y式吻合为例)
手术主要步骤
1.上腹旁正中切口
2.显露、确认胆总管
3.充分分离、探查胆总管，根据疾病特点确定是否切断胆总管
4.空肠准备提起近端空肠，寻找并切断空肠的第2支动脉
5.切断空肠距屈式韧带15cm处切断之，闭合远端的残面
6.近端空肠端-侧吻合距远端断面约50～60cm处半环形切开肠腔，与空肠近端吻合，固定近端空肠系膜
7.远端空肠胆-肠吻合
(1)切开横结肠系膜，将远端空肠提至肝门区
(2)距空肠断端3～4cm处肠系膜的对侧纵向切开空肠，与胆总管作端一侧吻合
(3)缝合固定横结肠系膜
8.彻底止血、放置引流管
9.关腹
护理配合
需切断胆总管，递小直角钳、长弯血管钳钳夹，组织剪剪断，远端7号、4号丝线依次结扎，近端递小号圆针1号丝线缝扎。
术者用纱垫包裹空肠轻轻提起，递中弯血管钳钳夹血管，组织剪剪断，1号丝线结扎。
递肠钳、60cm残端闭合器分别夹闭近、远端肠腔，小号尖刀片切断，消毒液纱布擦拭残面；递小号圆针1号丝线间断加固缝合闭合的远端。
递弯肠钳于吻合处侧方钳夹部分肠腔，电刀切开，消毒纱布消毒；递3/0可吸收编织缝线连续行端侧缝合；递小号圆针1号丝线加固缝合浆肌层；递小号圆针0号丝线固定系膜。
递长平镊提夹，递电刀于系膜无血管式切开。
递小号尖刀片切开，消毒液纱布擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，递3/0可吸收编织缝线连续吻合；递小号圆针1号丝线加固缝合浆肌层。
递小号圆针1号丝线间断缝合。
递长引流管置于肝门处，递大号刀片切开皮肤，血管钳协助，经右上腹戳口引出引流管，大号角针4号丝线固定。
四手术配合注意事项
(1)胆囊切除手术中常遇见解剖变异，应仔细辨别，避免误伤重要脏器和结构。
(2)小切口胆囊切除手术主要用于病变较轻的单纯胆囊结石病人，一般切口在B超准确定位下取5cm左右切口，术中采用特制的细长拉钩。
(3)术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔。
(4)由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和“T”型引流管。
(5)Roux-en-Y式胆总管空肠吻合术操作较为复杂，形成一段旷置的空肠襻，并完成两个吻合口，但可有效防止食糜向上逆流至胆管，减少术后感染，是目前常用的手术方式。
参考文献
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[2]车秀英;刘荷英.腹腔镜胆囊切除术病人的护理[J];护理研究;2008年21期.
[3]杨冬妮;预防手术感染的控制策略[J];当代护士(学术版);2009年02期.