邓爱平于琳韩清彭目录（广东深圳市南山区慢性病防治院放射科518000）
【摘要】目的通过对肺结核病人X线胸片采用多向复核机制阅片，探索出一套科学实用、减少肺结核误诊及漏诊的方法。方法分别收集我院自2007年1月-2008年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制前）、2009年1月-2010年12月疑诊为肺结核病人1200例（多向复核机制后），回顾性分析误诊率、漏诊率，并进行比较。结果采用多向复核机制方法阅片后，肺结核的误诊、漏诊率实施前后分别为3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，二者比较p＜0.05，有明显统计学差异。结论X线胸片多向复核机制对减少肺结核误诊及漏诊率，提高X线诊断符合率，减少医疗纠纷具有非常重要的意义。
【关键词】X线肺结核误诊率漏诊率
肺结核（pulmonarytuberculosis,TB）是我国乃至全球严重危害人类健康的主要传染病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题。而涂阴肺结核的确诊由于结核病的多样性和复杂性，仍是世界难题，容易发生误诊、漏诊。为了减少常规胸片对肺结核误诊、漏诊，我们建立X线胸片多向复核机制后，明显减少了对肺结核的误诊、漏诊，同时对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。
1一般资料
2007年1月-2008年12月组（以下简称A组），我院放射科疑诊肺结核病例1200例，男性685例，女性515例，年龄最大者87岁，最小者7岁，平均年龄46.5岁，男/女为1.33:1；2009年1月-2010年12月组（以下简称B组）1200例，男性697例，女性503例，年龄最大者82岁，最小者5岁，平均年龄42.5岁，男/女为1.39:1。两组在年龄、性别、男/女构成比无明显差异，具有可比性。
2方法
2.1上级医师复核制：放射科医师→主治医师→副主任医师→主任医师→科主任。上级医师与对应的下级医师负责复核，放射科主任最后把关，并负责疑难病例复核，必要时组织科室阅片会进行集体讨论会诊。
2.2副主任以上医师间交叉复核制：副主任以上医师间每周定期采用交叉方法复核胸片。
2.3临床医师实时复核制：肺科临床医师通过PACS系统对自己主诊患者的图像、报告等资料进行实时查阅，有疑问时请肺科主任审阅，必要时请放射科主任复审。
2.4放射、临床集体病案讨论复核制：每周五下午放射科医师与肺科临床医师（5人以上）对本周涂阴肺结核患者及疑难病例进行集体讨论。重点是涂阴肺结核及X线表现不典型肺结核、结核复发或在治疗过程中病灶恶化，需要与肺部其它疾病鉴别时，与临床医生一起讨论会诊。
对疑难病例全部进行追踪随访，重视其他检查结果，有明确诊断时组织科室讨论会，提高全科的诊断水平。
多向复核机制流程图
2.5有下列情况者建议及时作CT或纤支镜检查以明确诊断：
2.5.1临床高度怀疑肺结核而X线胸片表现正常或肺纹理异常改变者。
2.5.2X线胸片显示肺部肿块、肺门影增大等需进一步明确诊断者。
2.5.3肺部病灶经抗感染治疗，症状不缓解、病灶无吸收甚至加重者。
2.5.4胸水或胸膜增厚掩盖，需要检查肺内病变者。
2.5.5胸片不能明确肺结核是否存在活动性或空洞者。
2.6统计学处理
采用SPSS13.0软件包进行单项分类的方差分析，p＜0.05，为差异有统计学意义
3结果
3.12007年1月-2008年12月X线胸片多向复核机制采用前，我院疑诊肺结核病人1200例；2009年1月-2010年12月X线胸片多向复核机制采用后，我院疑诊为肺结核病人1200例；通过比较采用多向复核机制前后效果，发现肺结核的误诊率及漏诊率分别为3.5%、2.5%和2.0%、1.5%，前后比较，p＜0.05，有明显统计学差异，见表1。
3.2采用X线胸片多向复核机制后，1200例疑诊为肺结核病人及时发现、诊断提示并转诊、确诊肺癌3例，其他肺部疾病45例。为患者及时诊断和治疗获得了宝贵时间，有效避免了医疗差错及医疗纠纷的发生。
4讨论
由于肺结核起病缓慢、病程迁延，临床表现缺乏特异性，而被医生误诊为其他呼吸道感染性疾病。如以发热、咳嗽、咳痰为主要表现时，易误诊为支气管肺炎或间质性肺炎，抗感染治疗无效后开始疑为肺结核；咯血量大时易误诊为支气管扩张；咳浓痰、X线片提示空洞及液平者，易被误诊为肺脓肿；而影像学检查提示肺部有结节者易被误诊为肺肿瘤。
对痰菌检查过分依赖痰找抗酸杆菌是确诊肺结核的重要手段，但合并其他致病菌感染时，痰菌检查常出现假阴性，感染控制后才可转阳。国内李国俊等[1,2]132例痰菌涂片阳性肺结核病例中其中55例为假阳性肺结核患者，误诊率高达41．7％。所以我们认为无论痰涂片是阳性还是阴性，必须要常规影像学检查。
肺结核的诊断主要依靠临床表现、胸部X线检查及细菌学鉴定，其中细菌学鉴定有确诊意义，但活动性肺结核病人中痰菌阳性率小于30%，因此影像学检查被认为是肺结核诊断中重要的检查手段。但随着新发肺结核病例不规则治疗和抗生素的滥用，临床上不典型肺结核病例逐渐增多，致使X线胸片容易出现误诊、漏诊。特别是把肺结核误诊为肺癌、肺炎，肺结核患者合并肺癌而被漏诊者，容易引起患者误解和不满，引发医疗纠纷。
误诊、漏诊主要原因有[3]：肺结核合并肺癌患者因肺结核病灶本身多样化，常合并结核球、不典型肺炎及肺门纵膈淋巴结肿大等，容易掩盖肺癌病灶造成误诊、漏诊。张华权等[4]对2例肺结核癌变X线误诊分析认为，常年不愈合的肺结核可以转变为瘢痕癌，虽然很少见，我们往往容易忽略，不够重视，这是我们误诊漏诊的主要原因。国内学者报道，老年肺结核、不典型肺结核及矽肺合并肺结核等[5-7]易发生误诊和漏诊。
自我们采取X线胸片多向复核机制后，没有发生过重大的误诊及漏诊，我们认为，通过建立X线胸片多向复核机制，能有效减少对部分合并肺癌和其他肺部疾病患者的误诊、漏诊，提高肺结核诊断和鉴别诊断的准确性。同时我们认为建立X线胸片多向复核机制，放射科医师及肺科医师医疗安全意识明显加强，有效减少了肺结核的误诊及漏诊率，业务水平得到明显提高。对减少医疗纠纷也具有非常重要的意义。临床上对于“肺部感染”而抗感染治疗病情无缓解或疗效不满意者，应想到结核的存在，结合常规做结核菌素试验、查结核抗体及留痰查结核杆菌及培养等。同时进行多次X线胸片复查，动态观察X线胸片的变化，是减少误诊、漏诊的重要措施。
参考文献
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[7]张华权.2例肺结核癌变X线误诊分析.中外医学研究，2010,8（17）：83.