司马义力?买买提尼牙孜艾秀清贺春钰木克代斯?拜克提亚尔朱相露
木妮热?木沙江（通讯作者）
（新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺放疗科新疆乌鲁木齐830011）
【摘要】目的：比较乳腺癌保乳术后瘤床电子线补量放疗(SBT)和同步推量调强放疗(SIB)靶区剂量，评价两种不同的放疗方式对靶区、危及器官受照射体积及剂量的影响。方法：选择我院接受乳腺癌保乳手术的早期乳腺癌（Tis-2N0M0）患者10例，在术中瘤床放置银夹标记，将银夹所标记的范围外扩1.0～1.5㎝定义为瘤床靶区（CTVTb），胸壁和全乳腺定义为临床靶区（CTV）。通过三维治疗计划系统(TPS)，为每例患者设计了电子线补量计划和瘤床调强同步推量计划。用剂量体积直方图（DVH）评价靶区剂量适形度、均匀性和正常组织所受剂量以及体积。结果：两种不同的放疗方式计划中CTV和CTVTb适形度和均匀性差异有统计学意义(P=0.000)；肺V20、肺V10照射体积差异无统计学意义；心脏V30和心脏V10照射体积差异均无统计学意义；对侧乳腺最大照射剂量和平均照射剂量均无统计学意义。结论：在正常组织器官照射体积上相差不明显。但瘤床调强同步推量放疗在瘤床靶区适形度和均匀性方面优于瘤床电子线补量放疗，瘤床调强同步推量放疗可以缩短治疗次数。
【关键词】乳腺癌；放射疗法；同步推量调强放疗；电子线补量放疗；剂量学
【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0120-03
Theanalysisofsimultaneouslyintegratedboost(SIB)techniqueforbreast-conservingradiotherapySimayiliMaimaitiniyazi,AIXiuqing,HeChunyu,MukedaisiBaiketiyaer,ZHUXiang-lu,MunireMushajiang.DepartmentofRadiationOncology,AffiliatedCancerHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China.
【Abstract】ObjectiveInordertocomparethedoseofthesequentialboost(SBT)andthesimultaneouslyintegratedboost(SIB)techniqueinbreastcancertreatedwithconservativesurgery,evaluatingtheeffectsoftargetcoverage,thedosesandvolumeofnormaltissuesbythetwodifferentradiationtypes.MethodsTenpatientswithearlystagebreastcancer(Tis-2N0M0)treatedwithconservativesurgerywereselected,theregionmarkedbysilverclips,theregionwithextendedmarginof1.5～2.0㎝wasdefinedasgrosstargetvolume(CTVTb),thechestwallandwholebreastweredefinedastheclinicaltargetvolume(CTV).TheSBTplanningandSIBplanningofeachpatientweredesignedbythree-dimensionaltreatmentplanningsystem.Evaluatingtheconformalityanduniformityoftargetcoveragedose,thedoseandvolumeofnormaltissuesbydose-volumehistogram(DVH).ResultsThereweresignificantdifferencesbetweenthedoseuniformity,conformalityofCTV,CTVTbandthetwodifferentradiationtypesplanning(P=0.000).TherewerenodifferencesbetweenthevolumeofthelungV20andV10.TherewerenosignificantdifferencesbetweenthevolumeoftheheartV30andV10inthetwodifferentplanning.Therewerenodifferencesbetweenthemaxdose,meandoseofthecontralateralbreastandthetwodifferentplanning.ConclusionsTherewasnosignificantdifferencebetweenthevolumeofNormaltissues,organsandthetwodifferentplanning,buttheuniformityandconformalityofCTVandCTVTbinSIBplanningsuperiortosequentialboostplanning,heSIBtechniquereducedthenumberoftreatmentfractions.
【Keywords】Breastcancer;Radiotherapy;Simultaneousintegratedboost;Sequentialboosttechnique;Dosimetry
随着调强放射治疗（IMRT）在乳腺癌治疗的应用，所谓的瘤床调强同步推量技术（SIB）在保乳术后放疗中逐渐被应用[1-2]。SIB是乳腺癌保留乳房术后IMRT的一种特殊照射方式，在实现全乳腺IMRT的同时完成瘤床的加量照射。本文主要采用三维治疗计划系统对于10例患者同时做瘤床调强同步推量计划和瘤床电子线补量计划，比较两种计划的剂量分布、肺、心脏受照剂量和体积之间的差异，评价SIB技术的剂量优势以及适应症。
1.材料与方法
1.1病例选择
选择在我院保乳术后放疗的早期乳腺癌（Tis-2N0M0)患者10例，年龄在33～60岁之间，中位年龄46岁，其中左侧乳腺癌患者5例，右侧乳腺癌患者5例。乳腺原发肿瘤均行局部扩大切除术，并在手术中瘤床左右、前后、底层最少放置5粒银夹标记。
1.2体位固定与CT扫描
患者采取仰卧平躺在体架上双上肢交叉抱头状，用多孔热塑膜固定体位，在激光灯下摆好体位，自由平静呼吸，用PhilipMX8000CT模拟机进行连续扫描、层厚5mm，扫描范围从颌骨下缘到肝脏下缘，并将图像通过Varias网络系统传送到医生工作站。
1.3靶区勾画
瘤床银夹所标记的范围外扩1.0cm～1.5cm定义为CTVTb，胸壁和全乳腺定义为临床靶区CTV，包括患侧乳房完整的乳腺组织，上界在锁骨头下缘，下界为乳房沟下1.0cm～2.0cm，后界在肋骨表面（有瘤床的层面后界勾画在肋骨内侧缘），前界在皮下5mm。由临床医生勾画靶区和肺脏，心脏，对侧乳腺，肝脏危及器官等，并上级医师确认靶区。
1.4放射治疗计划设计
利用10.0Eclipse三维治疗计划系统每个病例做全乳+瘤床同步推量逆向计划和全乳IMRT+瘤床电子线补量两个计划。对于瘤床调强同步推量计划组CTV处方剂量为1.8Gy×28次、总量50.4Gy，CTVTb处方剂量为2.15Gy×28次，总剂量60.2Gy，全程调强放疗。对于电子线补量计划组全乳CTV处方剂量为2.0Gy×25次，瘤床电子照射2.0Gy/次×5次，10.0Gy，均设5个野照射。
1.5观察比较指标
所有计划用DVH图进行综合评价：
（1）重要器官的受照体积及剂量：①选用肺V20及V10体积来反映肺的照射量；②选用心脏V30及V10体积来反映心脏的照射量；③选用10%乳腺体积所受到的放射剂量来反映对侧乳腺的照射量④选用30%肝脏体积所受到的放射剂量来反映肺的照射量。
（2）靶区适形度指数（CI）：CI=(VTref／VT)×(VTref／Vref)，其中VT为整个靶区体积，VTref为受到处方剂量的靶区体积，Vref为整个BODY体积中受到处方剂量体积。CI越接近1说明该计划的适形度越高，CI=1时靶区适形度最高。
（3）靶区剂量不均匀指数(HI)：计算公式为HI=D5%/D95%，HI值越大(越远离1)说明该计划的剂量分布均匀性越差。
1.6统计方法
在两个计划的DVH上读取靶区、心脏、双侧肺、对侧乳腺的照射剂量和体积数据，应用SPSS17.0软件对瘤床调强同步推量和瘤床电子线补量放疗两种不同照射技术的结果进行t检验，剂量分析采用x-±s。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1重要器官的受照体积及剂量：肺V20和肺V10两组比较，差异无统计学意义(P=0.372和P=0.728)；心脏V30和V10两组间差异均无统计学意义(P=0.476，和P=0.216)，见表1。
表1两种放疗方式对肺脏和心脏受照射体积百分比比较(x-±s,%)
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2.2两种放射治疗计划靶区的适形指数和均匀性
全乳腺和瘤床适形指数CI两组间差异有统计学意义（P=000和P=000)，全乳腺和瘤床不均润指数HI两组间差异也有统计学意义，(P=000和P=000),见表3。
表3两种放疗方式靶区适形度和均匀性比较（x-±s）
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3.讨论
作为肿瘤治疗的手段之一，放射治疗在乳腺癌治疗中起到了十分重要的作用。保乳术后全乳腺及瘤床的放射治疗方式是保证乳腺癌保乳手术疗效和美容效果的关键。因乳腺癌保乳术后靶区比较大、靶区不同的解剖部位的深度不同、毗邻重要的组织器官如心脏、肺等，需要精确计划、照射病变靶区同时要注意保护心脏、肺、对侧乳腺等组织器官尽量少受或不受照射。
瘤床加量照射是在全乳腺照射的基础上，给瘤床进一步推量照射，因为大部分局部复发都在瘤床附近。许多研究表明瘤床加量照射将降低局部复发率0.9%～8.8%[3-4]。目前瘤床补充照射方式有电子线照射、近距离后装照射、术中放疗、调强放疗同时推量照射，其中调强放疗同时加量照射(SIB)是乳腺癌保留乳房术后IMRT的一种特殊照射方式,在实现全乳腺IMRT的同时完成瘤床的加量照射[5-6]。施照的方式是把术中放置银夹所界定的瘤床作为CTVTb进行推量照射。SIB有效地保护了部分乳腺组织的重叠照射，同时也缩短了治疗时间,是今后乳腺癌放疗的发展主流和方向。HansPaul[7]等对30例早期乳腺癌保乳患者分别制定瘤床调强同步推量(SIB)和瘤床电子线补量放疗(SBT)计划,比较两种计划的剂量学参数，结果显示肺脏受到≥20Gy剂量照射时的体积V20以及肺脏受到≥平均剂量照射时的体积和心脏受到≥30Gy剂量照射时的体积V30和受到≥平均剂量照射时的体积差异均有统计学意义（P<0.001）。
本研究结果显示肺V20和肺V10两组比较，瘤床调强同步推量放疗组比瘤床电子线补照组略高，但差异无统计学意义(P=0.372和P=0.728)；心脏V30和V10瘤床调强同步推量放疗组与瘤床电子线补照组比较，两组间差异无统计学意义(P=0.476和P=0.216)，这与文献报道一致[8-9]。
对侧乳腺受照剂量体积也是乳腺癌保乳术后放疗所必需关注的重要组织器官，因其与对侧乳腺癌的发生存在关联。文献报道3种放疗方式治疗乳腺癌，CRT明显增加对侧乳腺最大照射剂量和平均照射剂量，而包括SIB-IMRT在内的3种IMRT计划中对侧乳腺的最大照射剂量和平均照射剂量则差异没有统计学意义[10]。本研究结果显示，两种照射方式比较，10%对侧乳腺照射量瘤床电子线补照组比瘤床调强同步推量放疗组低，但两组间差异无统计学意义(P=0.815)。
从本研究结果可以看出，对接受乳腺癌保乳手术的早期乳腺癌患者，与瘤床电子线补量放疗相比，瘤床调强同步推量放疗改善了瘤床靶区适形性和均匀性。瘤床调强同步推量放疗组的肺V20和V10低于瘤床电子线补照组，但两组间差异无统计学意义。心脏V30和V10两组间差异均无统计学意义。两组之间对侧乳腺最大照射剂量和平均照射剂量均无统计学意义。瘤床调强同步推量放疗可以缩短患者住院天数2天，符合医疗体制改革提出的加快周转、缩短住院天数的要求。
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