杜宝生（肥东县人民医院骨科安徽肥东231600）
【摘要】目的初步探讨胫骨交锁髓内钉(tibialintramedullarynailing)微创治疗胫骨多段骨折的临床疗效。方法对我院2005年11月～2009年11月ETN在透视下闭合复位微创内固定治疗27例胫骨多段骨折临床资料进行回顾性分析。结果本组随访时间5～22个月，平均12个月。骨折愈合时间平均为6．5个月(3～6个月)，无感染、无断钉、无畸形愈合和骨不连等并发症。最终结果评分采用Johner—Wruhs评分标准，结果其中优19例，良6例，可2例，优良率达92．6％。结论胫骨交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折具有设计合理、操作简单、固定可靠、手术创伤小、并发症少等优点，是治疗胫骨多段骨折的一种安全、有效的方法。
【关键词】胫骨多段骨折微创手术髓内钉内固定
【中图分类号】R687.3+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0035-01
1资料与方法
1.1一般资料本组27例，男性１８例，女性９例；年龄19～64岁，平均38．5岁。致伤原因：道路交通伤１６例，高处坠落伤８例，重物砸伤３例。其中闭合骨折２１例，开放性骨折６例(Gustilo分型I型为５例，Ⅱ型为1例)。根据AO分类：43-A1型9例，43-A2型4例，43-A3型2例，42-B1型2例，42-c1型1例；合并腓骨骨折16例。伤后至手术时间3h～13d。
1.2内固定物的选择本组均使用创生公司提供的胫骨交锁髓内钉及器械。
1.3手术方法①术前处理：抬高患肢，常规应用药物，石膏固定或跟骨牵引，改善局部微循环。②对Gustilo分型I、Ⅱ型开放性骨折，应先行清创缝合，临时跟骨牵引，经抗感染、消肿治疗1～2周，创口基本愈合后，行髓内钉固定，闭合骨折根据小腿软组织情况选择手术时机，如合并腓骨远端骨折，应先行腓骨骨折钢板内固定。胫骨交锁髓内钉手术方法：纵行劈开髌韧带，胫骨交锁髓内钉其进行点在胫骨髁间隆起外侧结节与髓腔同轴处(正位片)，胫骨平台前缘并前倾10。(侧位片)进钉，打通骨皮质，在透视下手法闭合复位并维持骨折的精确复位；用髓内钉圆头导针插入髓腔，经骨折处到达距踝穴上3～5mm处，注意透视下维持骨折复位及导针应位于髓腔中心，采用电动扩髓，自8mm开始逐步扩髓，扩至比所选钉直径大1mm，安装导向器将所选髓内钉沿导针插人髓腔；通过骨折端时应注意维持骨折对位对线，髓内钉到达距踝穴上4—8mm处，先安装远端定位杆，经远侧导向器导向锁人远端2枚锁定螺钉固定，如骨折为横行或短斜行，可通过髓内钉将骨折远向近侧回拉加压骨折端，通常近端通过近侧导向器锁定2枚不同方向锁钉，线透线下见骨折复位及固定良好。
1.4术后处理术后无需任何外固定，手术后第2天开始在床上进行膝、踝关节功能锻炼；2周左右即可扶双拐下地不负重行走；8周左右开始部分负重行走，12～l6周根据x线检查提示有骨痂生长改单拐或弃拐行走。
2结果
术后27例均得以随访，无失访，随访时间最短8个月，最长2年，平均随访12.5个月。25例骨折愈合，愈合时间4～11个月。平均骨性愈合6.5个月，延期愈合2例，其中1例为开放性骨折，1例为粉碎性骨折，后经过动力性固定后骨折愈合。膝关节功能障碍3例，无髓内钉断裂，锁钉锁偏1例。本组骨折全部愈合，其中优19例，良6例，可2例，优良率达92.6％。
3讨论
常规采用钢板和螺钉等固定，外固定架、Ender钉、矩形钉治疗胫骨多段骨折存在着种种缺点，交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折克服了上述固定方法的缺点，效果较好，周来喜等通过对使用外固定架、钢板、交锁髓内钉三种固定器械治疗胫骨骨折的研究表明：从生物力学角度和临床应用看，胫骨骨折固定物以带锁髓内钉效果最佳。交锁髓内钉中轴弹性固定、变曲引力为零，应力遮挡减小，内固定牢靠，两端的限制锁钉具有抗旋转及抗缩短畸形的优点。交锁髓内钉适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折。它不同于钢板之处，在于前者是髓腔内的中心固定，更符合人体力学传导，交锁增加了维持骨折的承重能力及抗旋转能力，因此大大放宽了手术适应证。术中强调恢复对线，不过于苛求解剖复位，尽量保护骨膜，对骨折区域的血供影响小，大大降低了对软组织的损伤，减少了皮肤坏死和感染，术中对肢体的力线也容易调整，不会出现成角畸形，这对胫骨多段骨折尤为重要，因多段骨折中的中间骨块上下端均有骨折，其髓腔内血供完全破坏，如用钢板内固定需剥离骨折上下端骨膜，致其骨块内外血供完全破坏，中间骨块极易成为死骨致骨折不愈合。术后绝大多数患者不必加用石膏等外固定，并能早期功能锻炼，邻近关节功能较早恢复。关于胫骨干骨折使用交锁髓内钉固定骨折时是否扩髓存有争议。不主张扩髓的学者认为：胫骨扩大髓腔可增加感染发生率，致髓内压升高、骨内膜血供破坏，干扰皮质血供，加大创伤，并导致肺栓塞等致命的并发症。主张扩髓的学者认为：扩大髓腔时产生的骨髓碎屑填充在骨折断端，有自体植骨促进骨折愈合的作用，扩大髓腔增加了钉骨接触面，骨折复位后稳定性加强，有利于早期负重。本组27例病例采用手动少量扩髓，无一例脂肪栓塞综合征及感染发生。说明扩髓所产生的生物刺激效应能有效刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，骨屑散布于骨折区域起到了广泛性植骨作用，也有利于骨折的愈合。带锁髓内钉分为动力和静力两种固定方式，大多数学者认为稳定型骨折用动力固定，但二者骨折愈合方面无明显区别。笔者认为静力固定为首选，它安全可靠，且不影响骨折愈合速度及时间，只有超过3个月仍无生长迹象，才谨慎改为动力固定。交锁髓内钉手术的并发症防治：交锁髓内钉虽具有抗短缩、防旋转、稳定佳等明显的优越性，但亦有变形断裂、松动及功能障碍的可能。必须引起临床重视。主要并发症有：(1)骨延期愈合。(2)膝关节功能障碍。(3)锁钉失交锁。(4)髓内钉断裂。出现上述原因多为人为因素而非内固定自身缺陷所致。
总之，交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折，符合生物力学要求，适应证宽，操作相对简单，手术时间短，疗效确切，是值得推广的治疗方法。
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