周瀚1梁鲁2（通讯作者）姚碧辉2宋磊2
（1包头市包头医学院2014级研究生内蒙古包头014040）
（2内蒙古包头医学院附属中心医院内蒙古包头014040）
【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0041-03
1.概述
下肢深静脉血栓形成（DVT）指血液在下肢深静脉内的不正常凝结，其发病几率在我国尚且没有确切的统计资料，但却有逐年递增的趋势。肺栓塞(PE)是DVT最严重并发症，是血栓栓子脱落，通过血循环引起肺动脉的栓塞。PE是脑卒中和冠心病之后，导致心血管病死亡的第三大病因[1]。血栓如果不脱落，而患者又没有及时治疗，血栓发生机化，DVT患者可产生血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），致患者患肢长期疼痛，严重影响患者工作和生活，甚至丧失劳动力和活动能力[2]。因此，准确诊断DVT，并及时治疗，显得尤为重要。
2.DVT的诊断
2.1实验室检查
黄蓉[3]综合指出：临床诊断DVT常用的实验室检查有D-二聚体、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，目前正在研究的还有P选择素、组织因子以及血管性血友病因子等。Wicki[4]对D-二聚体诊断DVT和肺栓塞（统称VTE）进行分析，发现D-二聚体检测VTE的敏感度在95%以上，而特异度仅为40%；不过其阴性预测值达到98%～100%，这些数据提示D-二聚体阴性是排除VTE的重要指标。
2.2影像学检查
DVT的影像学检查主要包括超声、数字减影血管造影（DSA）、CT静脉造影（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）检查。
2.2.1超声检查Righini[5]研究指出：超声检测近端DVT的敏感度约为95.8%，而检测全下肢DVT的特异度约为92.7%。由于血管造影的高辐射、超声检测高敏感度及特异度，加压超声在DVT的诊断上已在很大程度上取代了DSA，然而远端DVT诊断的准确度却遭到质疑，Goodacre[5]表示，超声诊断远端DVT的敏感度仅为71%。而且单纯的远端DVT患者，是否需要进行诊断，目前全世界专家仍然在争论[6]。超声的应用还有其他限制：因为深层次结构显像的受限，水肿和肥胖患者DVT检出率较低[7]。
超声检查优点有：无创、简便，病情较重者能用于床边，重要的是成本低。缺点：对盆腔静脉、无症状的远端腓静脉DVT诊断相对困难，文献报道多普勒检查无症状性腓静脉DVT的敏感度仅为50%[8]；超声很难实现腹腔和盆腔静脉的压迫和显像。
2.2.2DSA检查查阅文献发现：下肢深静脉造影依旧被当做诊断下DVT的金标准，尤其当其他影像学方法不能确诊[9]。DSA检查体现血管形态动态改变，发现深静脉有无血栓、定位血栓位置、范围和侧支的情况，引导介入支架治疗，并且评估其他方法的价值。跟超声不同，DSA在远端DVT有很高的敏感度，在大0.5cm的血栓中，特异度为95%，敏感度甚至达100%[10]。尽管如此，临床并没有将其示为常规检查，因为DSA的有创性及高辐射性，仅用于临床深度怀疑但其他方法不能准确检出的DVT患者，或者是拟行血管腔内介入治疗的DVT患者。
2.2.3CT检查对于DVT，CT静脉造影可分为直接造影和间接造影。CT直接造影指下肢静脉注入对比剂之后，静脉系统的CT显影。而间接静脉造影指上肢外周静脉打入对比剂，肢体及体部静脉的显影。怀疑有PE的患者，通过联合应用CT间接造影与CT肺动脉造影两种方法可以共同评价其血栓栓塞程度、范围及肺栓塞严重程度。这种联合性研究需要针对疑似患有DVT的患者的早期筛查。有研究表明，这种联合应用可以使VTE的诊断增加18%～20%[11]，但盆部静脉无显著临床意义。较超声而言，CTV诊断全下肢DVT的敏感度和特异度分别为96%和95%，比多普勒更精确。CTV诊断DVT的主要依据为血栓的直接显像，血栓局部的静脉腔内没有对比剂显影。急性血栓患者，CTV显示静脉管腔扩大及静脉周围肿胀。CTV还可从血管、血栓、软组织形态及血栓的CT值判断血栓急慢性期。
缺点：较高的辐射、对比剂不良反应、费用高。Stein[12]回顾指出，随着CTV使用率增加，可能会引起提高放射相关性癌症的发生率。放射性辐射危险在孕妇身上体现的更重要。在诊断下肢近端DVT方面，CTV和加压超声拥有同等的诊断价值。Oda[13]指出：对比剂的潜在不良反应包括过敏性反应：支气管痉挛，低血压和荨麻疹，对比剂渗入组织导致的骨筋膜室综合征等。近年来Oda又发现，在减少30%辐射剂量和20%对比剂剂量的条件下，CTV图像质量与原先相比并没有降低。这提示，临床疑有下肢DVT的患者行CTV检查时，可以将管电压降至80kV进行扫描，并将对比剂剂量减少20%，以降低放射及对比剂不良反应。
3.关于ForceCT
ForceCT于2015年在北京举行首发式。它搭载全新Vectron球管、StellarInfinity全息光子探测器、SPSII光谱纯化技术、ADMIRE实时迭代系统、TurboFlash超炫速成像、5D动态扫描等全新硬件和应用，集成于独一无二的双源结构，全面革新了CT影像链核心技术。
4.ForceCT在DVTCT静脉造影的优势
4.1.1扫描参数的对比①Siemens64层螺旋CT:扫描方式为进行螺旋扫描，管电压和电流分别为：120KV以及500mA，床速2.8Omm/s，旋转时间330ms，时间分辨率83ms～165ms，空间分辨率0.4x0.4x0.4mm.②双源CT（DefinitionFlash)：深静脉扫描采用双能量扫描法，电压为100kV和Sn140kV，电压配比为0.5，准直器宽度128mm×0.60mm，螺距0.7，球管旋转一周0.33s。③ForceCT：准直器宽度：192×0.6mm管电压和电流分别为：70KV以及140mA，空间分辨率：0.24mm，扫描长度：612mm，旋转时间：0.25s。
可见ForceCT扫描电压电流更低，扫描长度更长，分辨率更高，旋转时间更短。Sigal-Clinquabre[14]等研究扫描电流电压越低，辐射越少。
4.1.2对比剂方面的比较双源CT对比剂100mL（350mgI/ml），16层螺旋CT对比剂100ml（350mgI/ml），能谱CT总量100-120ml（350mgI/ml），而Force开源CT对比剂用量为30ml，大大减少了对比剂的用量。Szucs-Farkas[15]指出：管电压低时，降低血管内碘是有必要的，这样可避免血管内对比剂增加和条带状伪影所致图片质量下降。而且对比剂越多，不良反应可能性越大。ForceCT可以在低辐射，低剂量对比剂的情况下保证图片的质量，又减少了并发症的发生。
4.1.3应用范围方面近年来常用的多层螺旋CT静脉造影(MSCTV)，虽然对比剂少，但对比剂直接充盈下肢深静脉，其注射速度较慢，在血管内维持浓度较高，因此下肢深静脉在有效对比剂浓度下维持时间长，更易显示股腘静脉血栓，但常在大静脉及其汇合处对比剂出现“边流现象”，易误诊为血栓[16]。此外其他CT静脉造影还有对比剂过敏、肾功能不全、呼吸循环功能障碍等禁忌症。ForceCT以它无与伦比的旋转速度：和极少的对比剂使用量，使这些禁忌症都变成了适应症。
4.2ForceCT特有的优势
（1）ForceCT最快的旋转速度是每转0.25秒，意味着在心脏影像方面，有66ms的瞬时分辨率。ForceCT扩大的覆盖范围意味着整个心脏能够被覆盖150ms-比心跳还快，能提供无运动伪影心脏图像。
（2）患者不用屏住呼吸就能完成检查，这为有呼吸功能障碍的患者提供了便利。
（3）240KW的功率储备使得即使在最快扫描速度下也可以获得最佳图像质量，这能为急诊病人提供最快的检查，节省了时间。
（4）对血管和骨骼进行直接的减影成像。
5.总结
综上所述，ForceCT扫描电压电流低，辐射少，分辨率高，扫描范围广，还能提高隐匿性病变的早期检测，在降低辐射量的同时还能兼顾图像质量，并发症少，禁忌症少。总之，在深静脉血栓形成的评价上，ForceCT扫描快，辐射剂量低、对比剂用量低，精确度、灵敏度高，图像质量清晰，有着其他CT不可比拟的优势。
【参考文献】
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