李云霞(河南省焦作市第二人民医院心功能室454001)
【摘要】目的:分析和总结急性肺栓塞心电图特征。方法:回顾性分析近年收治的例急性肺栓塞患者33例入院时、溶栓后及治疗2～4周后心电图的变化。结果:33例肺栓塞患者中心电图异常者29例占(87.8%),正常4例占(12.2%)。结论:心电图变化特征及在急性肺栓塞诊断有一定的价值。
【关键词】急性肺栓塞心电图特点
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）04-0061-01
急性肺栓塞(APE)在临床上并不少见,具有发病率高、误诊率高、病死率高的特点。有症状的急性APE多有心电图的相应改变,应仔细观察,结合临床病情对诊断颇有帮助。本研究旨在分析APE病例心电图,探讨其心电图变化特征及在APE诊断中的价值。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我院近年来经同位素肺通气/灌注扫描明确诊断为APE的患者33例,男22例,女11例,年龄36～79岁,平均(6013±1110)岁。病程4h～45d,入院首诊确诊20例,误诊13例(外院9例,本院4例),其中误诊为心绞痛4例,非Q波心梗2例,Q波心梗1例,肥厚型心肌病1例,扩张型心肌病2例,肺心病2例,慢性支气管炎1例,有10例误诊病例行选择性冠脉造影术。
1.2方法诊断标准符合下列2项可诊断为APE:①相关临床表现;②放射性核素显像示肺叶或肺段有放射性灌注缺损、肺通气显像正常和/或选择性肺动脉造影示肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损。放射性核素显像超过7个肺段以上为大面积APE,3～7个肺段为次大APE。
2结果
33例APE患者中心电图异常者29例占(87.8%),正常4例占(12.2%)。其中窦性心律28例次(84.8%),心房颤动5例次(15.2%),SⅠQⅢTⅢ16例次(37.2%),TV1～V2倒置5例次(11.63%),TV1～V3倒置3例次(6.98%),TV1～V4倒置2例次(4.7%),TⅡ、Ⅲ、aVF倒置1例次(2.3%),TⅢ、aVF倒置4例次(9.3%),STV1～V3压低9例次(20.9%),STV1～V2上抬3例次(6.98%),V1～2呈QS型1例次(2.3%),右心室肥厚5例次(11.6%),肺型P波4例次(9.3%),完全性右束支传导阻滞5例次(11.6%),室性早搏2例次(4.7%),短阵室性心动过速1例次(2.3%),短阵房性心动过速4例次(9.3%),窦性心动过速5例次(11.6%)。10例冠脉造影9例正常,1例阳性,为左前降支中段狭窄约65%,右冠状动脉狭窄约55%。
3讨论
本研究结果与一般文献所描述APE的共同特点相似,APE的心电图改变是明显的,87.8%的APE患者出现不同情况的心电图改变,因此,提高对APE心电图改变的认识,防止有意义的心电图改变被遗漏,对提高APE诊断的阳性率有帮助。APE最常见的心电图异常SIQⅢTⅢ、完全性右束支传导阻滞、肺型P波、右胸前导联ST段及T波改变,其发生比率为37.2%、11.6%、9.3%、48.8%。最具有特征性诊断价值的应为SIQⅢTⅢ,本组有16例APE心电图表现为SIQⅢTⅢ特征,占37.2%,且与同位素通气/灌注有良好的相关性。而右胸前导联的ST段、T波改变最容易出现,本组有16例,占48.5%。这种ST-T改变是由于APE导致肺动脉阻力急性增高产生急性肺动脉高压,从而使右心室及心包的后负荷快速增加,心肌及心包张力急剧升高,机械挤压冠状动脉,对冠状动脉血流产生严重影响,加之缺氧等神经体液因素使部分心肌缺血缺氧所致,其冠状动脉多无异常。在本研究误诊为心绞痛、心肌梗死的10例APE中行冠脉造影检查其结果显示9例正常与上述理论一致。APE的心电图这种右胸导联ST段、T波改变及易被诊断为心绞痛、心肌梗死,在本研究中有4例第一诊断误诊为心绞痛,2例误诊为非Q波心肌梗死,1例误诊为Q波心肌梗死。究其原因是对APE缺乏警惕,没有注意到APE的ECG改变的程度与严重的临床症状不一致,改变轻微的心电图难以解释APE明显的劳力性呼吸困难,APE表现的胸痛多为持续性的胸膜痛,而非与劳力有关的发作性心绞痛。仔细分析ECG会发现APE的胸前导联T波倒置多出现在V1～V3导联,V4导联较少出现,较少伴ST段上抬,其T波倒置程度多由右向左变浅,而冠心病的ECG表现则相反[2,3]。APE的ECG异常改变多持续数小时或数天,除非有肺栓塞导致的持续性肺动脉高压存在。随着血流动力学的改善上述ECG改变会逐渐消失。当临床症状怀疑APE而ECG有相应改变时,应进一步做相关检查,如X线胸片、超声心动图、放射性核素肺显像、肺动脉和冠状动脉造影等检查。及时对APE做出诊断,我们不能拘泥于典型的APE心电图表现SIQⅢTⅢ,而忽略其它非特异性ECG表现,造成APE误诊,延误病情。