摘 要：本文主要介绍在体外循环手术中低体温的原因、危害，并提出了应对低体温相关护理干预措施。
关键词：体外循环；低体温；危害；护理干预
0 引言
近年来，在体外循环技术（CPB）的支持下，小儿心脏外科各种手术技术飞速发展。但在婴幼儿体外循环手术中，患儿体温经历非生理性的降温、复温的大幅度变化，加上术前大面积的体表皮肤消毒，术中体腔长时间暴露于室温中，加之先心病婴幼儿特殊的生理特征，病人易出现体温不升等异常情况，影响病人的心功能及机体代谢能力等，从而影响手术效果，增加术中危险及术后并发症的概率，所以，控制术中低体温的发生及实施有效的干预护理措施至关重要。
1 资料及方法
1.1 一般资料。2017 年1 月至2018 年2 月选取先心病患儿60 例，男性35 例，女性25 例，年龄0.3-4 岁，体重7-26 kg，其中房间隔缺损6 人，室间隔缺损8 人，动脉导管未闭1 人。均在中低温体外循环下进行心脏手术。
1.2 体温检测的方法。病人进入手术间麻醉诱导后立即连接多功能心电监护仪，采用双探头，即肛温及鼻咽温（正常肛温36.9-37.7、正常鼻咽温36.0-37.5），电极放置于直肠齿状线以上。记录间隔为15 min/次。
2 结果
所有患儿均顺利完成手术治疗，无手术死亡病例；生命体征平稳，转运至CCU。术中对60 例病人采取预见性的护理干预措施后，所有病人鼻咽温＞36.0（±0.57），均未出现低体温现象，未出现并发症及严重不良反应，安全进入CCU，护理效果满意。
3 术中出现低体温的原因
3.1 麻醉药物对体温调节的抑制作用。全麻下病人体温调节中枢反应阈值范围赠大约20 倍左右，可使病人核心温度降低约4℃。而且，术中使用的镇静及麻醉药物都可抑制温度调节中枢，造成调节功能紊乱。
4.5 其他。低温导致寒战会增加氧耗，心脏为补偿热量的损耗增加心排血量导致心率增快，增加心脏负担。另外，低温还可引起呼吸道损伤、延长患者住院时间。
3.3 体外循环手术的特性。体外循环术中，血液经管道流动导致的热量散发，心停跳前灌注的冷停跳液，预充时使用的低温液体，体外循环体表和血流降温等。
4.3 对心脏的影响。低温时，窦房结的起搏明显降低，而其他节律点相对较为兴奋，导致多种形式的心律失常，室颤[3]。
1)丽水白云山森林公园气温日变化,午后14:00最高,早晨06:00最低。随着海拔的增加,气温逐渐降低的同时气温日较差也随之缩小。日平均气温随海拔的递减率约0.6 ℃/100 m,午后较高(0.8 ℃/100 m),夜间较低(0.5 ℃/100 m)。白天温度明显高于夜间,白天的温度随海拔递减率(0.7 ℃/100 m)也明显大于夜间。气温年变化,7月最高,1月最低,随着海拔的升高,年平均气温降低,同时气温年较差也减小。年平均气温随海拔递减率0.6 ℃/100 m,其中7—10月较高(约0.7 ℃/100 m)。
3.5.1 室温：手术间温度一般在20℃左右，病人胸腔、体表、脏器直接暴露于室温下导致病人体温下降。
逻辑斯蒂方程是生物数学家P.F.Verhulst于1938年为研究人口增长过程而导出。其特点是开始增长缓慢，而在以后的某一范围内迅速增长，达到某限度后，增长又缓慢下来。曲线略呈拉长的S型，尤其在描述生物体生长数量变化上具有明显优势。大豆根系生长呈S型曲线变化，其生长过程符合逻辑斯蒂方程。
4 低体温对病人机体的影响
4.1 病死率的增加。研究表明病人集体温度低于34℃、33℃、32℃时病人的病死率分别为40%、60%、100%。
4.2 凝血功能减弱。低温过低会使血小板功能降低，凝聚功能受损，抑制凝血级联反应，降低凝血物质活性，降低凝血酶活性，明显增加术中失血量和同种输血的需求。
《规定》补充了增值税业务中相关资产、负债的确认计量，但总的还是以“代理说”[1]为理论基础，采用的是“扣税法”即将增值税负排除在损益表外的会计处理方法。正如国内多数学者所分析的，增值税“代理说”的理论基础站不住脚，以此为基础的现行增值税会计处理方法存在诸多缺陷。本文在综述相关文献的基础上，从增值税的宏微观视角分析增值税的费用性，借鉴企业所得税核算方法，以资产负债观理念设计增值税费用化的会计处理方法。
（3）当前，全市各县城镇污水处理率较低，仍然存在污水直排水功能区现象，严重污染了水功能区的水环境。各级政府应当加强污水处理厂的规划与建设，同时做好污水管网建设，以提高污水的处理率和处理质量。
4.4 增加切口感染率。体温降低可直接损害骨髓免疫功能，求其实抑制中性粒细胞的氧化释放，减少白细胞向感染部位的移动，抑制组织对氧的摄取，明显增加切口感染率。
3.4 患者自身。低体重儿几婴幼儿体积小，热传导性高，皮下组织少，缺少寒战反应，体温控制中枢发育不完善等导致机体调节能力较弱，易发生低温。病人在术前禁食禁水，也会造成产热不足。
在下拉菜单当中，有5个不同的地形图，其文件名为.GID，最后为退出项，可在有退出需要时使用。在选定相应的文件之后，屏幕上将有所显示[2]。
3.5 其他
3.2 手术过程操作。心脏手术备皮区消毒范围大，且乙醇、碘酊挥发时也会带走病人大量热量[1]，病人在手术中胸腔及体内脏器直接暴露于空气中，引起体温的降低。
5 护理干预措施
5.1 提高手术间室温。维持良好且合适的手术间温度，室内温度应根据病人年龄、手术方式、生命体征等各方面考虑从而作出调整，确保手术室温湿度适宜进行手术。术前30 min调整温湿度，温度21-25℃适宜，湿度40%-60%适宜。
5.2 实时监测病人体温。在手术过程中，为了保障病人的手术成功，维持患者的体温正常，应该运用相应的医疗器械，密切关注患者的体温变化情况。发现病人出现低体温时，及时给予相关的保暖措施，
5.3 手术床预热。接入病人前30 min 将变温水床提前预热，温度设置36℃-38℃，手术床预热与室内加温同时使用时，虽不会使病人核心体温升高，但可减少皮肤表面温度于室温的差距，有助于减少热量流失。
3.5.2 输入大量低温液体：术中大量输入的低温液体和未经加温的库血，大量液体冲洗体腔。（研究表明，没输入1L 的环境温度下的液体或1U 的库血，可使核心体温降低约0.25摄氏度，输入越多，降低越快[2]。
5.4 术中使用的液体加温。将术中使用冲洗液，消毒液，体外循环管道中的预充液进行加温处理，避免低温液体液体进入病人体内吸收大量热量的情况发生。另外术中所需的库血也可进行加温，一般加热温度为37℃，加热温度不能超过39℃，否则易造成溶血。（温血灌注不适用于所有病人，近年来有报道温血灌注可使炎性介质增加，脑并发症发生率增高[4]。）
5.5 其他方法。湿热交换器即人工鼻，使病人吸入的气体保持一定的湿度和温度，能提高湿度50%但对防止体温下降效果不明显。
5.6 体外循环术中的温度控制及配合。体外循环对温度的要求十分严格，由于患者自身疾病的种类不用，外科医生手术操作的娴熟程度，以及在特殊情况下意外情况的发生，术者与灌注医生需根据情况选择合适的体外灌注方法，临床上鼻咽温28-30℃为浅低温、鼻咽温26-28℃为中度低温、18-20℃为深低温＜20℃为极低深低温。本组采用的多为浅中低温循环，一般在体外循环全流量时开始降温，心内操作基本完成时开始复温。这个时间段，巡回护士应与灌注医生加强沟通，提前采取降温复温的辅助干预护理措施，降温前关闭暖毯、降低室温、调节变温水箱温度等操作，根据情况选择是否使用冰帽等局部降温措施；在升温时，开启暖毯、提升室温、调节变温水箱、更换恒温冲洗液等，保证温度缓慢且匀速提升，直至病人体温达到正常后（肛温36.9-37.7、鼻咽温36.0-37.5），即可停止升温措施，保持体温直至病人离开手术室。
现今，大多数医院工作人员对预算管理与成本控制存在一定的偏见，从而导致预算管理与成本控制体系一直得不到相应的完善与健全。一般医院习惯将预算管理工作、成本控制工作纳入到行政工作范畴，或者与行政部门一起设置，二者职权上并没有明显的分割，此种设置模式过于简单、粗糙，使得预算管理与成本控制的作用与价值一直得不到发挥；而部分医院甚至对预算管理以及成本控制还存在着一定的偏见与误解，直接将此类工作内容纳入到资金控制部门的工作范畴。长此以往，医院的财务工作必定会陷入混乱状态，最终影响医院的整体发展。
1月27日～2月2日为国家法定节假日，为探究“假日效应”，分别对春节期间和其前一周大气污染物浓度均值进行统计，如下表1所示。显然，非假期的所有大气污染物浓度显著高于春节期间的污染物浓度。这与春节期间放假，污染排放强度显著降低的事实相符。
5.7 做好术中的病人体温观察。术中加强观察，在体外循环降温、复温过程中加强巡视，注意观察病人温度监测情况，发现体温持续不升等情况时，及时排查，查看探头是否脱落、机体有效容量是否不足等。在升温及降温过程中与灌注医生有效沟通协调，严格观察温度变化，血温与水温相差不能超过10℃[5]，以免形成气栓。
5.8 转运时的保暖。体外循环结束后，血液不再经过氧合器加温循环，所以人体体温会有一定程度的下降，巡回护士应做好相应的保暖措施，一般病人鼻咽温达到36.0℃时才可以离开手术间，病人离开前需提前与CCU 护士沟通，提前调节室温、预热病床，做好准备。转运途中首先要做好生命体征的监护工作，并采取合适的保暖措施。
6 讨论
正确的温度管理对婴幼儿先心病等危重病人十分重要，人体正常中心温度为36.5-37.5℃，临床上温度低于36.4 即为低体温[6]。在体外循环中，低体温下，人体代谢率下降，机体耗氧量减少，在低温下进行体外循环灌注对重要器官有保护作用，所以，在某种意义上来说，低温对机体有益，但多数情况下，会对人体功能造成损害，比如抑制凝血因子导致出血、切口感染、减少麻醉药物代谢、抑制免疫功能，增加伤口感染率等等，所以，低温对于人体的负面影响显而易见，术中对病人采取保暖措施，防止低体温，非常重要。
心脏手术危险性大，术中病人的各种生命体征都需要全面检测，体温作为体外循环下心脏直视手术中重要的环节贯穿于整个手术中，手术室护士应该全面且熟练的掌握手术中低体温干预的时机，也就是手术开始前、体外循环开始前、转中、停机、转运这些阶段的体温管理，同时也为病人营造舒适的手术环境。
参考文献
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[2]李慧敏.体外循环心内直视手术低体温的护理研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(1)：62.
[3]黄宁光，译.保持围手术期体温正常[J].英国医学杂志(中文版)，2003，6(4)：203.
[4]龙村，李欣，于坤.体外循环学[M].第1 版.人民卫生出版社，2017：117.
[5]吴清玉.心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2008：203.
[6]陈京缦，韩小红.心脏直视手术围手术期低体温和体温检测[J].护理研究，2012，26(11)：2887-2889.
中图分类号：R318.52
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.90.227
本文引用格式：程锐.体外循环术中低体温的原因及护理干预措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(90)：336-337.
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