马瑞琴（内蒙古磴口县人民医院内二科015200）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0104-02
一.临床资料
1.患者，男，65岁，于2011年6月23日就诊。
2.主诉：咳嗽、咳痰两月伴咯血、呼吸困难十余日。
3.现病史：患者入院前两月感冒后出现咳嗽，咳少量白粘痰，经抗炎治疗，症状好转，半月后开始症状加重，出现咳黄粘痰，咳痰不利，出现日常活动后气短、喘息，经调整抗生素并加用甲强龙治疗，症状一度好转，停用激素后出现痰中带血，咯血，患者呼吸困难进行性加剧，病程中无发热，胸痛等症状。
4.既往史：既往2-型糖尿病病史十二年，近年皮下注射胰岛素控制血糖治疗，冠心病陈旧性心肌梗塞病史六年余。
5.查体：T36.4℃P85次/分R28次/分BP110/75mmHg，口唇发绀，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，可闻及早搏，心界做下扩大，腹外形平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。
6.专科检查：
（1）肺功能：因呼吸困难，无法接受检查。
（2）血气分析：5月23日pH7.36PO275.1mmHg，PCO244.3mmHg,；6月20日pH7.41PO249mmHg，PCO240mmHg,
（3）肺部影像学检查：①2008年11月胸片示未见异常。②2011年5月20日胸片示两肺多发斑片状阴影。③5月23日肺CT示双肺可见延支气管弥漫分布斑片状高密度影以肺下叶为甚，边缘模糊及膈内可见肿大淋巴结。④6月28日肺CT示两肺蜂窝样改变，双肺散在结节及斑片状模糊影，以左肺下叶为甚考虑双肺间质纤维化合并感染可能性大，右肺中叶肺大泡形成并见液平面，纵膈内可见多发淋巴结影，部分钙化。
（4）电子支气管镜检查：心功能不全未能检查。
（5）癌细胞（—）
（6）痰细菌：多次痰涂片查见革兰阳性球菌，培养出葡萄球菌
（7）痰结核菌（—）
（8）PPD（—）
（9）常规实验室检查：5月21日——6月20日先后5次血常规示：白细胞不升高，未见异常。6月6日血沉40mm/H，免疫球蛋白（—），补体（—），ANCA（—）。6月7日心彩超示：冠心病陈旧性左室下壁、正后壁心肌梗塞，左室收缩、舒张及收缩功能减退。
7初步诊断：
（1）双肺多发阴影性质待定：感染性？结核性？
（2）冠心病陈旧性心肌梗塞、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级、心绞痛
（3）2-型糖尿病
二.诊治经过
（1）2011年4月23日-6月4日当地医院先后予以菌必治治疗7天，头孢米诺钠12天，阿奇霉素静滴3天，头孢哌酮舒巴坦4天，泰能及奥硝唑1天等抗生素抗炎治疗，患者病情进行性加重。
（2）6月4日转入省级医院予以氟康唑抗真菌治疗12天，替考拉宁治疗13天，莫西沙星治疗11天，异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗5天，经反复多项治疗措施，患者肺内病变无好转。阴影较前密集，右下肺出现空腔病变，病情进行性加重。因患者存在冠心病陈旧性心肌梗塞及心功能不全，无法行电子支气管镜及肺穿刺等检查，多次痰检未查到抗酸杆菌，诊断困难，治疗无效，建议转上级医院治疗。
（3）6月29日，患者家属携带资料到北大人民医院会诊肺CT示：两肺弥漫性肺间质浸润，考虑原发性急性肺间质炎可能，右中叶胸膜下肺大疱，内有液面，6月13日及24日复查胸片，液面消失，随后至首都医科大学附属朝阳医院就医，提示隐源性机化性肺炎，继发感染可能性大，建议：①暂停用抗结核药物②有效抗生素巩固治疗③甲强龙40mg静滴3—5天后口服泼尼松45mg，每日1次口服，每3—4周减5mg，随诊。
（4）试用上述方案治疗一周后，呼吸困难明显缓解，咳嗽减少，咳少量白色粘液痰，一月后患者可下床活动，耐受间断吸氧，一年后减量并停用激素。
（5）随诊一年余：肺CT示：双肺弥漫性病变大部分吸收，左下肺尚有小部分纤维条索影残留，肺功能明显改善。
三.分析讨论
1.COP好发于50—60岁，男女无差异，与吸烟关系不大，发病多呈亚急性，也可起病隐袭，发病时间相对较短，伴有不同程度的咳嗽及呼吸困难。有流感样症状，肺功能示：轻至中等度限制性通气功能障碍。影像学显示：两肺多发性斑片状浸润阴影，磨玻璃样影或实变影，以上是肺泡炎的表现，病变有游走性是其特点。此外可见间质炎变化，表现为网状网结节状阴影，偶可见孤立局灶性阴影，边缘清楚，内可有空洞数月或数年不变，如诊断困难可行支气管镜肺活检，如在细支气管以下的气道内有肉芽组织和机化肺炎改变，诊断基本成立。本例患者因存在陈旧性心肌梗塞及心功能不全无法进行上述检查，COP的治疗首选糖皮质激素，疗效非常理想。可在24—48小时内明显好转，肺部阴影消失常需数周，部分患者肺部遗留病变不能完全吸收。
2.本例患者既往2008年胸片无明显异常，2011年4月26日开始出现症状，病初考虑肺部感染，予以抗炎，抗病毒治疗，效果差，肺内病变逐渐加重，曾考虑病毒感染，予以甲强龙治疗3日，患者症状明显好转，患者病程中出现咳脓痰，痰培养查到革兰阳性球菌，故停用激素治疗。2日后，症状反弹，咳嗽咳痰剧烈伴咯血及呼吸困难，故转入省级医院治疗。入院后①口腔内查见白斑，加之前期较长时间使用各种抗生素治疗，不排除外真菌感染，故给予氟康唑抗真菌治疗12天。②因多次痰涂片查见革兰阳性球菌，予以替考拉宁抗感染治疗13天。③患者双肺弥漫性病变，沿支气管血管束分布的渗出性病变，沿支气管壁走行分布，患者糖尿病病史10余年，血糖控制不理想，不排除外结核杆菌感染可能，予以莫西沙星治疗11天，异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗，此时病程已达两月余，患者明显消瘦，呼吸困难加剧，出现低蛋白血症，肝功能损伤，无法接受后续治疗。患者家人抱一线希望，携带病历资料去北京就以，获得隐源性机化性肺炎继发感染诊断，并开始糖皮质激素治疗。患者呼吸困难逐步改善，停用抗结核药物，肝功能恢复，病情得以控制，并逐步平稳，逐步耐受间断吸氧及日常活动。
四.提示
由于COP临床表现无特异性，发病率较低，其临床研究的进展及定义和分类在不断变化，所以临床上应该提高警惕及早进行相关检查，以提高COP的诊断率。临床上可对某些病例根据其症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步诊断，以下特点往往可提示COP：
（1）起病缓慢且有迁延性呼吸道症状，爆裂音和周身症状（发热、干咳）等，体重下降和周身不适。
（2）实验室检查血常规示：白细胞数不升高，血沉增快和C-反应蛋白阳性。
（3）胸部CT和X线片示：双肺多发性斑片状浸润性阴影，双肺弥漫性间质阴影或呈大叶性分布的肺泡浸润影，特征性的改变为游走性阴影。
（4）临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗无效。
（5）肾上腺皮质激素治疗效果明显。