上海交通大学医学院附属苏州九龙医院妇产科江苏苏州215021
【摘要】目的：探讨胎盘早剥的高危因素及对妊娠母儿结局的影响。方法：回顾2012年01月-2016年07月期间我院住院分娩的231例胎盘早剥的临床资料，分析胎盘早剥的高危因素及母儿结局。结果：在231例胎盘早剥患者中妊娠合并高血压病20例；其次为胎膜早破、外伤、脐带过短等。III度胎盘早剥组在阴道出血、子宫高张、胎心异常、血性羊水、新生儿窒息、产后出血、胎盘卒中、早产等方面比例明显高于I度和II度胎盘早剥组（P＜0.05）。结论:胎盘早剥临床表现复杂，对母婴危害大，应重视诱因，结合辅助检查，做到尽早发现，积极治疗从而改善母婴结局。
【关键词】胎盘早剥；临床分析；相关因素
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-136-02
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placentalabruption）【1】。胎盘早剥属于妊娠晚期严重并发症，起病急，发展快，与高达1/3的围生儿死亡率和严重的母体发病率相关［2］。若处理不及时可危及母儿生命。早期诊断及及时治疗对妊娠结局至关重要。现对我院2012年01月-2016年07月期间住院分娩的231例胎盘早剥患者的临床资料进行分析。
1.临床资料
1.1一般情况我院2012.01月-2016.07月期间我院住院分娩的231例胎盘早剥，产妇年龄18～41岁，平均27.4岁，胎盘早剥发病时间<28周10例，28-32周25例，32周以后196例。20例合并妊娠期高血压疾病（占8.7%）、胎膜早破39例（占16.9%），脐带缠绕15例（占6.5%），外伤所致6例（占2.6%）（其中包括同房1例，提重物1例）。
1.2方法：回顾性分析胎盘早剥患者的发病诱因、临床变现、诊断及围生期新生儿等情况。
1.3诊断标准：根据病情严重程度分为3度：I度：以外出血为主，剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。II度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。III度：胎盘剥离面超过胎盘面1/2，临床表现较重，可出现休克症状【1】。
1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件包进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，应用t检验；组间比较应用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1胎盘早剥常见的临床症状比较：III度胎盘早剥组在阴道出血、子宫高张、胎心异常、血性羊水等方面比例明显高于I度和II度胎盘早剥组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。
2.2三组胎盘早剥的妊娠结局比较：III度型胎盘早剥组在新生儿窒息、产后出血、子宫胎盘卒中、早产方面比例明显高于I度和II度胎盘早剥组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。
3.讨论
3.1胎膜早剥的发病因素：胎盘早剥的基本原因目前尚不十分明确，但最常见的相关因素是妊娠高血压疾病或慢性高血压[1，3]。孕妇患有妊娠期高血压尤其是严重的子痫前期、慢性高血压时全身血管病变，易形成胎盘后血肿，发生胎盘早剥，因此对妊娠期高血压患者未临产出现腹痛及（或）阴道流血，一定要考虑胎盘早剥可能，立即行B超检查以及凝血功能等方面的检查。本资料发现胎盘早剥患者中合并妊娠期高血压20例（占8.7%），虽然发病率低于以往的研究，可能与现期患者的保健意识增强、生活水平提高，定期检查及积极治疗等相关，但我院发现妊娠期高血压患者可能发生较严重的III度胎盘早剥与Morgan等的发现一致【4】。
研究发现妊娠合并胎膜早破者，发生胎盘早剥的危险性升高3倍，提示宫腔内压力突然降低可引起胎盘早剥[5]。人工破膜时如果发现为血性羊水，一定要注意胎盘早剥的可能性。脐带缠绕胎颈、胎体而导致脐带相对过短，则在分娩中，当胎儿逐渐下降尤其宫缩较强致使胎儿下降过快，由于脐带长度不够，可牵拉胎盘使胎盘自宫壁剥离。外伤主要是腹部直接受撞击或挤压而致胎盘早剥。本资料发现胎盘早剥中合并胎膜早破39例，脐带缠绕15例，外伤所致6例（其中同房1例，提重物1例）。
文献报道有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险为6%-17%，亦有研究发现辅助生殖技术诱导排卵与胎盘早剥发生的增加具有显著相关性，值得大家重视。但本资料中未发现与此相关，可能与本资料的资料收集不够详细或样本太小等相关。
3.2胎盘早剥对母体的影响：本资料显示135例（58%）孕妇行剖宫产终止妊娠，胎盘早剥尤其是III度胎盘早剥易发生产后出血及子宫胎盘卒中。III度胎盘早剥产后出血7例（21.9%），3例发生子宫胎盘卒中。其中2例因难治性产后出血发生DIC行子宫全切，1例发生子宫破裂。
3.3胎盘早剥对围产儿的影响：当发生胎盘早剥时，胎儿早产率及围生儿窒息率均明显增加。现医疗条件下随着剖宫产的应用越来越多，早产儿复苏技术的提高，围产儿的死亡率明显下降。临床资料显示III度胎盘早剥患者围产儿发生早产及窒息的比率明显高于其他两组。这可能是由于III度胎盘早剥患者发生产前出血量较多，容易导致胎儿缺血缺氧所致。因此采用合适的分娩方式可减少不良并发症，对提高孕产妇的预后有重要意义。
3.4胎盘早剥的早期诊断：胎盘早剥的临床表现与胎盘早剥的部位、程度及类别有关。胎盘早剥血外渗进入子宫肌层可引起子宫压痛伴张力增高。严重的胎盘早剥多伴有胎心异常，胎盘早剥的临床诊断需要依据症状体征、诱因及B超等辅助检查等。本资料显示胎盘早剥临床体征主要是腹痛、阴道流血、子宫高张、胎心异常及血性羊水。产前出血是很重要的一临床表现，出血可使局部压力增加，进而牵拉邻近血管使其破裂出血，随之剥离的面积可进一步扩展增大。胎盘早剥的严重程度主要由产前胎盘的剥离面积决定，由于剥离面积不同，导致出血量的不同，临床表现也不同。需借助B超进一步证实临床诊断。然而，超声对胎盘后血肿与胎盘组织本身不易鉴别。症状不典型胎盘早剥B超阳性率低，可能与胎盘剥离的程度轻，剥离面积小有关，必要时可采用超声动态观察。若产前进行胎心监护联合B超检查也可明显提高胎盘早剥的诊断率。因此产前行超声检查可为临床提供更多、更准确的信息，可尽早明确诊断。本资料显示仅14例B超检查提示胎盘后血肿诊断胎盘早剥。考虑与本院急诊B超技术不够成熟或局限有关，因此不能完全依据B超结果来明确诊断。
总之，尽管胎盘早剥病因学并不十分清楚，然而胎盘剥离程度与母婴预后密切相关，且胎盘早剥病情发展迅速在临床工作中应从多样化的临床表现中，结合B超提示早期识别并及时处理胎盘早剥，尽量缩短临床决策至处理的时限，从而降低孕妇及围生儿不良预后的发生［11-12］。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：129-132.
[2]ParienteG,Shoham-VardiI，KessousR，etal.Placentalabruptionasasignificantriskfactorforong-termcardiovascularmortalityinafollow-upperiodofmorethanadecade［J］.PaediatrPerinatEpidemiol，2014，28（1）：32-38.
[3]AbdellaTN,SibaiBM,HaysJMjr,etal.Peinatalout-comeinabruption[J].placentae.ObstetGynecol63:365,1984.
[4]MorganMA,BerkowitzKM,ThomasSJ,etal.Abruptioplacentae:Perinataloutcomeinnormotensiveandhypertensivepatients,Am[J].JObstetGynecol170:1595,1994.
[5]AnanthCV,SavitzDA,WilliamsMA.Placentalabruptionanditsassociationwithhypertensionandprolongsdruptureofmembranes:Amethodologicreviewandmeta-analysis.Obstet[J].Gynecol88:309,1996.