孙继秋
哈尔滨工业大学医院150001
【摘要】目的探讨不同耳鸣频率对慢性主观性耳鸣患者药物治疗效果的影响。方法选取2016年9月～2018年9月期间在耳鼻喉科门诊和住院治疗的慢性主观性耳鸣患者62例，根据耳鸣频率分成高、中、低三组，其中高频率组21例，中频率组22例，低频率组19例。三组患者均给予银杏叶提取物+地塞米松治疗。治疗3周后比较各组患者治疗前后耳鸣响度的改善情况，并对耳鸣频率与耳鸣预后的相关性進行分析。结果三组患者经药物治疗后耳鸣响度改善率均较治疗前有显著改善，其中高频率组耳鸣响度改善率为（0.25±0.05），中频率组（0.47±0.06），低频率组为（0.68±0.07），低频率组耳鸣响度改善率高于中频率组和高频率组，中频率组高于高频率组（P均<0.05）；高频率组有效率为57.1%，中频率组有效率为81.8%，低频率组有效率为94.7%，低频率组和中频率组经药物治疗后有效率均明显优于高频率组（P<0.05）。结论不同耳鸣频率的慢性主观性耳鸣患者的药物治疗效果存在一定差异，银杏叶提取物联合地塞米松治疗慢性主观性耳鸣有效，其中对低中频率耳鸣的疗效较高频率耳鸣更佳。
【关键词】耳鸣频率；慢性主观性耳鸣；药物治疗；相关性
[abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofdifferenttinnitusfrequenciesonthedrugtreatmentofpatientswithchronicsubjectivetinnitus.MethodsFromSeptember2016toSeptember2018，62patientswithchronicsubjectivetinnituswerepidedintothreegroupsaccordingtothefrequencyoftinnitus：highfrequencygroup（21cases），mediumfrequencygroup（22cases）andlowfrequencygroup（19cases）.Ginkgobilobaextractanddexamethasoneweregiventoallthreegroups.After3weeksoftreatment，theimprovementoftinnitusloudnessineachgroupwascomparedbeforeandaftertreatment，andthecorrelationbetweentinnitusfrequencyandtinnitusprognosiswasanalyzed.ResultsTheimprovementrateoftinnitusloudnessinthreegroupsafterdrugtreatmentwassignificantlyimproved.Theimprovementrateoftinnitusloudnessinhighfrequencygroupwas（0.25+0.05），inmediumfrequencygroupwas（0.47+0.06），andinlowfrequencygroupwas（0.68+0.07）.Theimprovementrateoftinnitusloudnessinlowfrequencygroupwashigherthanthatinmediumfrequencygroupandhighfrequencygroup，andinmediumfrequencygroup.Theeffectiveratesofhighfrequencygroup，mediumfrequencygroupandlowfrequencygroupwere57.1%，81.8%and94.7%，respectively.Theeffectiveratesoflowfrequencygroupandmediumfrequencygroupweresignificantlybetterthanthoseofhighfrequencygroupafterdrugtreatment（P<0.05）.CONCLUSIONTherearesomedifferencesinthetherapeuticeffectsofdifferenttinnitusfrequenciesinpatientswithchronicsubjectivetinnitus.Ginkgobilobaextractcombinedwithdexamethasoneiseffectiveinthetreatmentofchronicsubjectivetinnitus，especiallyforlowandmiddlefrequencytinnitus.
[keywords]tinnitusfrequency；chronicsubjectivetinnitus；drugtherapy；correlation
耳鸣是一种累及听觉系统的全身性或耳部疾病不同病理变化的结果，其发病机制目前尚未明确，发生率较高，病因较为复杂。主观性耳鸣主要表现为外界无相应的声源刺激，而主观感受到颅内或耳内有声音存在[1]。按病程可分为急性主观性耳鸣（≤3个月）、亚急性主观性耳鸣（4个月～1年）和慢性主观性耳鸣（>1年）[2]。既往研究表明药物治疗对急性和亚急性主观性耳鸣的预后较好，但对慢性主观性耳鸣的效果欠佳。长期耳鸣容易导致患者产生焦虑、烦躁、紧张或抑郁的情绪，而不良的情绪会导致耳鸣症状加剧，进而形成恶性循环，严重影响患者及其家庭的生活质量。目前临床上关于影响慢性主观性耳鸣患者药物疗效的相关因素分析的研究较少[3-4]。因此，解决慢性主观性耳鸣疾病的治疗及研究困局，找出高效的治疗手段是目前临床上面临的重要挑战之一。本文旨在探讨耳鸣频率与慢性主观性耳鸣患者药物治疗效果之间的相关性，为今后的临床治疗提供合适的药物治疗方案及科研提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在我院耳鼻喉科门诊和住院治疗的慢性主观性耳鸣患者62例，收治时间为2016年9月～2018年9月，其中男36例，女26例，年龄28～81岁，平均（54.6±11.4）岁；根据耳鸣匹配检查结果将所有患者分为三组，其中高频率组21例，耳鸣频率为4～8kHz，男13例，女8例，年龄平均（53.3±11.6）岁；中频率组22例，耳鸣频率为1～3kHz，男12例，女10例，年龄平均（56.4±10.7）岁；低频率组19例，耳鸣频率<1kHz，男11例，女8例，年龄平均（51.8±11.2）岁。三组患者在年龄、性别上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准[5]：（1）临床诊断为主观性耳鸣，患者主要症状为耳鸣；（2）无药物过敏史；（3）电耳镜检查结果正常；（4）病程>1年；（5）研究对象的相关临床资料齐全；（6）研究对象知情并同意加入本次研究。排除标准[6]：（1）临床诊断为客观性耳鸣；（2）耳部占位性病变者；（3）突发性耳聋；（4）中耳及外耳性耳鸣；（5）遵医嘱依从性差者；（6）耳鸣匹配不成功者；（7）孕妇或哺乳期妇女；（8）合并有严重精神疾病者。
1.2药物治疗
三组患者均给予10mg地塞米松（广州白云山制药股份有限公司生产，H44022091）+87.5mg银杏叶提取物（德国威玛舒培博士大药厂生产，H20090365）+250mL5%葡萄糖静脉滴注，每天1次，其中地塞米松3d后停止给药，其他药物需连续给药3周。
1.3耳鸣响度的判定
采用AC-40型听力计在隔音室内对所有患者进行耳鸣匹配检查，所有患者均采用同一台听力计。参照中华耳鼻咽喉杂志对突发性耳聋的诊断指南[7]对患者治疗前后的耳鸣响度进行检测，并计算耳鸣响度的改善情况：（治疗前耳鸣响度匹配值-治疗后耳鸣响度匹配值）/治疗前耳鸣响度匹配值=耳鸣响度改善率，其中治疗效果越佳其响度改善率越接近1，治疗效果越差则越接近0。
1.4疗效评价
根据患者主诉耳鸣症状的变化来评价疗效[6]：（1）治愈：患者主诉耳鸣症状彻底消失；（2）显效：患者主诉耳鸣症状改善较为显著；（3）有效：患者主诉耳鸣症状有所改善；（4）无效：患者主诉耳鸣症状无改善甚至加剧，其中有效率=（治愈+显效+有效）/总例数。
1.5统计学处理
采用SAS9.3统计软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者药物治疗前后耳鸣响度改善情况的比较
三组慢性主观性耳鸣患者经药物治疗后耳鸣响度改善率均较治疗前有显著改善，其中高频率组耳鸣响度改善率为（0.25±0.05），中频率组为（0.47±0.06），低频率组为（0.68±0.07）。低频率组耳鸣响度改善率明显高于中频率组和高频率组，差异有统计学意义（t=3.581，7.368，P<0.05）；中频率组耳鸣响度改善率也高于高频率组，差异有统计学意义（t=4.014，P<0.05）。
2.2三组患者耳鸣频率与耳鸣预后比较
高频率组有效率為57.1%，中频率组有效率为81.8%，低频率组有效率为94.7%。中频率组和低频率组经药物治疗后有效率均明显优于高频率组，差异有统计学意义（χ2=4.235，5.617，P<0.05），但中频率组与低频率组比较差异无统计学意义（χ2=1.478，P>0.05）。
3讨论
耳鸣是一种主观上的症状，临床发生率较高，其病因复杂、发病机制不明，尚无客观诊断方法，是目前临床治疗的难题之一[8-9]。笔者分析认为，主观性耳鸣并无物理性声波振动存在，无法被察觉或用仪器记录。在临床上，通常根据耳鸣频率匹配结果将其分为低频型、中频型和高频型，我们推测其发生机制可能不同：负责高频声音的毛细胞位于基底膜的底端，其基底膜较窄且劲度较大，而负责低中频声音的毛细胞位于基底膜的顶端，其基底膜较宽且劲度较小；同时听觉传入纤维也按特定的频率位置排列，听神经的外周为负责高频听力的神经纤维，而负责低中频的神经纤维则位于中心。不少学者认为[10]，药物治疗对于不同类型或不同发病机制的耳鸣会产生不同的疗效。
本研究采用10mg地塞米松+87.5mg银杏叶提取物+250mL5%葡萄糖联合静脉滴注治疗，结果表明该药物治疗方案有助于内耳神经功能的恢复及加速组织的修复，对慢性主观性耳鸣有一定的疗效。银杏黄酮苷是银杏叶提取物的主要作用成分，研究证实银杏黄酮苷在降低血浆粘稠度上作用较为明显，能够有效改善耳部微循环，使缺血组织血流量增加，还能减轻血小板活化因子和氧自由基对内耳造成的破坏，保护神经细胞，在内耳疾病的治疗上效果较好[11]。地塞米松属于糖皮质激素，具有免疫抑制、减少炎症反应的作用，目前临床上大部分内耳疾病都可采用糖皮质激素进行治疗，如自身免疫性内耳病、突发性聋、梅尼埃病噪声性聋等[12]。另外，本研究结果表明，三组慢性主观性耳鸣患者经药物治疗后耳鸣响度改善率均较治疗前有显著改善，其中高频率组耳鸣响度改善率为（0.25±0.05），中频率组为（0.47±0.06），低频率组为（0.68±0.07），组间两两比较差异均有统计学意义，低频率组耳鸣响度改善率优于中高频率组（P<0.05）；中频率组患者的耳鸣响度改善率亦高于高频率组（P<0.05）。这提示慢性主观性低频率耳鸣组患者经药物治疗后耳鸣改善情况较为明显，疗效较好，而高频率组不能达到预期药物治疗的效果，耳鸣改善程度不令人满意，这可能与不同频率耳鸣的发病机制有关，这也表明对于慢性主观性高频率耳鸣患者，应当采取个体化综合治疗措施[13]。
本研究还根据患者主诉耳鸣症状的变化来评价疗效，结果显示中频率组和低频率组经药物治疗后有效率均明显优于高频率组（P<0.05），但中频率组与低频率组差异无统计学意义（P>0.05）。我们认为低中频率组患者的耳鸣改善情况优于高频率组的可能原因有：（1）高频耳鸣对听神经和内耳毛细胞的破坏程度较高，损伤缓解相对低中频耳鸣更难甚至时间过长会导致不可逆损伤，低中频耳鸣可通过改善微循环来缓解部分损伤；（2）高频听力随着年龄的增长下降得比低频快，内耳损伤一般先造成高频听力下降，再逐步发展到中低频，因此负责低频听力的听神经和内耳毛细胞相对于高频不易受损，损伤后恢复也较快；（3）听觉中枢对高频耳鸣的记忆存储较为敏感，反应阈值相对低中频耳鸣来说较低[14-15]。
综上所述，不同耳鸣频率与慢性主观性耳鸣患者药物疗效上存在相关性。银杏叶提取物联合地塞米松在治疗慢性主观性低中频耳鸣上的效果较好，但对高频率耳鸣的疗效欠佳。
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2.3两组患者不良反应发生率对比
结果显示，观察组患者不良反应发生率为6.25%；对照组患儿不良反应发生率6.1%；两组患者之间不良反应发生率对比无统计学意义（P>0.05）.
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是临床上最常见的呼吸系统疾病之一，好发于秋、冬或寒冷季节，并会随着病情的进展出现急性加重，在后期会频繁发病[3]。其临床表现主要包括以下几个方面：慢性咳嗽，晨间出现较多，夜间多会伴有阵发性咳嗽；咳痰，痰液性质多为白色浆液性泡沫痰，偶尔痰中会出现血丝；气短或呼吸困难，常在劳累时出现并有逐渐加重的趋势，后期在日常活动甚至是休息时也会伴有气短和呼吸困难等表现[4]。
布地奈德属于糖皮质激素，具有抗炎和抑制变态反应的作用，在使用雾化吸入支气管后，可迅速分布在气道组织内，药物可被迅速吸收以发挥作用[5]。氨茶碱可直接松弛呼吸道平滑肌，主要是通过抑制磷酸二酯酶来提高细胞内的环腺苷酸水平。此外氨茶碱可以与体内交感神经系统释放的肾上腺素等起到协同作用，还可增强膈肌收缩能力，进而改善呼吸功能[6]。然而有报道表明大剂量使用氨茶碱对胃肠道、心血管及神经系统都有一定的毒性作用，在临床上使用受到一定的限制[7]。
在本次研究中，我们发现联合使用布地奈德和氨茶碱可明显改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能状况，提高FEV1/FVC和FVC水平，明显改善患者的临床症状，提高治疗的总有效率，此外，在使用布地奈德治疗的基础上加用小剂量氨茶碱并未增加不良事件的发生率，表明了布地奈德联和小剂量氨茶碱对慢性阻塞性肺疾病治疗的安全性。综上所述，联合使用布地奈德、氨茶碱治疗老年慢阻肺可以显著提高治疗效果，同时不增加不良反应的发生，在临床上值得推广。
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