扬州市第一人民医院神经内科江苏扬州225000
【摘要】目的分析我院急性缺血性卒中患者伴心房颤动(atrialfibrillation，AF)筛查及抗栓现状。方法收集2014年11月至2015年10月期间入住我院神经内科的急性缺血性卒中患者的一般特征、临床特征及出院时抗栓治疗资料。结果1425例急性缺血性卒中患者包括脑梗死1327例，短暂性脑缺血发作98例；其中合并AF273例（19.16%），有AF病史者188例（68.86%），新发现AF患者85例（31.14%）；持续性或永久性AF患者206例（75.46%），阵发性AF患者67例（24.54%）。急性缺血性卒中合并AF273例患者中住院抗凝治疗88例（32.23%），抗血小板药物治疗148例（54.21%）；未接受任何抗栓治疗37例（13.55%）。结论我院急性缺血性卒中患者伴AF的筛查不容乐观，卒中高危患者抗凝治疗率低。
【关键词】缺血性卒中；心房颤动；抗栓治疗；华法林
【中图分类号】R743.3;R541.75【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-102-02
国内外大量的流行病学调查均显示心房颤动(atrialfibrillation，AF)的发病率呈明显升高趋势，伴AF的缺血性卒中患者死亡率、致残率及复发率均明显高于不伴AF者，给社会和家庭造成沉重的负担。其预防和治疗不同于动脉粥样硬化性脑梗死，抗凝治疗显著优于抗血小板治疗。经过10余年努力，我国对脑梗死患者合并AF诊断率及抗凝治疗率有显著提高，但距离欧美国家仍有巨大的差距[1-4]。为切实提高房颤的筛查及抗凝治疗现状，我科依据2014年《缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》[5]设计了一项前瞻性研究，现将结果报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象：本研究为单中心、前瞻性观察性研究。收集2014年11月至2015年10月期间入住我院神经内科的急性缺血性卒中患者，连续入组。纳入标准：①年龄≥18岁；②发病7d内；③符合2005年全国脑血管病防治指南中的脑梗死及TIA诊断标准[6]；并经头颅CT或MR证实为脑梗死或TIA患者。排除标准：经头颅CT或MR证实为脑出血及其他出血性疾病者。共收集符合条件且资料齐全者1425例，其中脑梗死1327例，TIA98例，男816例(57.26%)，女609例(42.74%)，发病年龄33-96岁，平均年龄（67.82±5.74）岁。
1.2研究方法收集患者年龄、性别、既往史、入院首次美国国立卒中卫生院卒中评分量表（TheNationalInstituteofHealthstrokescale,NHISS）评分、临床及头颅CT/MR结果。根据收集数据进行分析经典TOAST（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）分型。依据《缺血性卒中/TIA患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》[1]对高度怀疑心源性卒中的患者进行AF筛查:完善经胸甚至经食道彩超，以及多次重复12导联心电图、24h-Holter、心电监护结果等资料。对急性缺血性卒中伴AF患者及家属进行CHA2DS2-VASc评分及抗凝知识宣教，记录出院时抗栓治疗。
1.3统计学方法所有数据均采用SPSS16.0进行分析。本研究为描述性研究，对所有连续性变量进行正态性检验，正态分布计量资料以均数±标准差表示，分类变量以频数和百分数表示。
2结果
2.1合并症：1425例急性缺血性卒中患者合并心房颤动273例（19.16%），高血压病1173例（82.32%），2型糖尿病或糖耐量异常503例（35.30%），高脂血症200例（14.04%），冠状动脉粥样硬化性心脏病245例（17.19%），其中急性心肌梗死14例，风湿性心脏病12例，慢性心功能不全74例（5.19%），颈动脉粥样硬化狭窄或闭塞134例（9.40%），下肢动脉粥样硬化或闭塞病78例（5.47%），脑出血40例（2.81%），癫痫33例（2.32%），慢性肾脏疾病54例（3.79%），睡眠呼吸暂停综合征32例（2.25%）。
2.2辅助检查完成情况所有患者均完成头颅CT检查，完成头颅MRI+MRA检查1306例（91.65%），完成常规心电图16482次（平均1.56次），入院时给予心电监护387例（27.16%），完成24h-Holter298人次（20.91%），完成经胸心脏彩超1315例（92.28%），完成经食道彩超93例（6.53%）。
2.2经典TOAST分型1327例脑梗死患者按照经典TOAST分型：大动脉粥样硬化性脑梗死（Large-arteryatherosclerosis，LAA）470例（35.42%），心源性脑栓塞（Cardioembolism,CE）290例（21.85%），小血管闭塞性卒中（Small-arteryocclusion,SAO）275例（20.72%），不明原因的缺血性脑梗死（Strokeofundeterminedetiology,SUD）281例（21.18%），其他原因所致的缺血性脑梗死（Strokeofotherdeterminedetiology,SOD）11例（0.83%）。11例SOD患者中，1例确诊为真性红细胞增多症，2例为神经梅毒，3例为Moyamoya病，5例为血管炎。
2.3AF的检出率共检出合并AF患者273例，其中259例为脑梗死患者，14例为TIA患者。有AF病史者188例，占检出的68.86%，新发现AF患者85例，占检出的31.14%。持续性或永久性AF患者206例（206/1425=14.46%），占检出的75.46%，阵发性AF患者67例（67/1425=4.70%），占检出的24.54%。
2.4经食道彩超结果对高度怀疑心源性卒中而多种心电检查、经胸心脏彩超方法均未发现AF依据的93例患者进行经食道心脏彩超检查，其中19例发现左心耳血栓或血流速度减慢，7例发现卵圆孔未闭，8例发现房间隔缺损。
2.5心源性脑卒中的抗栓治疗率急性缺血性卒中合并AF患者共计273例，其CHA2DS2-VASc评分均≥2分，其中接受华法林抗凝治疗85例，达比加群酯治疗3例，住院抗凝治疗率32.23%；接受阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d或双联抗血小板药物治疗148例，抗血小板治疗率54.21%，因各种原因未接受任何抗栓治疗37例，未抗栓治疗率达13.55%。
3讨论
最新资料表明，高达三分之一的脑卒中患者病因可能为房颤[7]。AF患者发生脑卒中的危险性是无AF患者的5-17倍，而且AF相关性脑卒中比其他类型的卒中更易导致患者死亡或丧失自理能力，与血栓性脑梗死相比，在1年内死亡率和致残率均增加1倍，复发风险更是增加4.7倍，住院AF患者的卒中患病率可达24.8％，80岁以上人群中高达32.8％，其严重的致残率、复发率对患者、家庭生活质量造成巨大影响[7-10]。对急性缺血性卒中伴AF的筛查及抗栓治疗的研究一直是国内外研究的热点。
本研究显示，1425例急性缺血性卒中患者合并AF273例（19.16%），仍低于欧美国家大型登记研究结果（25%-33%）[7,11]。AF筛查率偏低可能存在种族/遗传性及研究取样的影响，但本组患者仅完成常规心电图16482次（平均1.56次），完成24h-Holter298人次（20.9%），常规心电图、Holter检查不足可能存在漏诊。此外，虽然给予心电监护387例（27.16%），未对所有患者进行实时心电分析，亦可能存在漏诊。
在合并AF的273例患者中，新发现AF患者85例，占检出的31.14%，阵发性AF患者67例，占检出的24.54%。提示约三分之一的持续性或阵发性AF是在发生栓塞并发症后才被检查出来，AF是脑卒中重要的独立危险因素。同时，因阵发性AF发作时可无症状，这在老年患者中尤为常见，故诊断相对困难，需严格按照TOAST卒中分型，对高度怀疑心源性卒中或病因未明的患者进行AF相关检查筛查。
本组资料显示，根据TOAST分型对脑梗死进行病因分析，其中明确的心源性脑栓塞患者290例，包括合并AF者259例及经食道心脏彩超检查异常发现患者31例，占所有缺血性卒中的21.85%；不明原因的缺血性脑梗死281例（21.18%）。CE比例增加而SUD比例明显下降，与国外的研究比例接近[12]。可能与我科近年来对CE的关注度高，依照指南加强新发脑梗死/TIA患者AF筛查及完整的血管学评估有关。但对部分高度怀疑心源性卒中的患者经现有检查手段仍未发现AF、左心耳血栓或反常栓塞的依据，可能需反复多次检查或提高特殊检查的技术水平。
本研究中急性缺血性卒中合并AF患者273例，其CHA2DS2-VASc评分均≥2分，为卒中复发的高危患者，除具有颅内出血或有其他禁忌症的患者外，均为使用抗凝药物的适合人群。但本组患者接受华法林抗凝治疗85例，达比加群酯治疗3例，住院抗凝治疗率32.23%；抗血小板治疗率54.21%（148例），未接受任何抗栓治疗率13.55%（37例）。CHA2DS2-VASc评分≥2分的卒中高危患者，我们的抗凝治疗率明显低于GARFIELD研究[8]中的全球数据（59%）及欧美国家数据（58.2%-83%）[1-4]。抗凝治疗比例低的原因较为复杂，因为目前国内口服抗凝治疗仍以华法林为主，而华法林的治疗窗窄（INR2.0-3.0）、个体差异大、容易受多种药物食物的影响，需要频繁实验室监测和剂量调整，医生和患者都不太愿意使用华法林，更多地选择了抗血小板治疗。
本研究初步发现依据2014年中国专家共识，提高对高度怀疑心源性卒中的患者的认识，进行多种AF筛查可显著提高急性缺血性卒中患者合并AF的检出率，市级三甲医院急性缺血性卒中患者伴AF的筛查及抗凝治疗的现状虽有改进但仍不容乐观，卒中高危患者抗凝治疗率低。本研究的局限性与不足主要为：①本研究为单中心研究，样本量不足。②对缺血性卒中患者AF仍未进行详尽的筛查，普通心电图、24h-Holter、连续心电监测及经食道心脏彩超等检查仍不够。③尚未能对抗凝治疗患者的长期治疗依从性、INR监测检查率、持续达标率等进行观察。下一步我们将扩大样本量对缺血性卒中患者进行延长的心电监测、24h-Holter、反复多次心电图等AF筛查的多中心前瞻性研究，进一步提高AF的检出率及抗凝治疗依从性。
参考文献
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