哈尔滨市呼兰区结核病防治所150500
摘要：目的：减轻症状，恢复肺功能，缩短病程，恢复劳动力，减少并发症，提高治愈率。方法：遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。合理的化学药物和胸腔穿刺抽液治疗。方法我所2014-2016年，临床20-43岁的中青年，高热，体温大都在38℃-40℃不等，持续数日甚至数周，伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时出现胸痛和干咳。随着胸腔积液的逐渐增多，壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显的结核病人30例。采用国家结核病化疗方案2HRZ/4HR.治疗。结果：经抗结核及胸腔抽液治疗，治愈率100%。结论：采用国家标准初治涂阳方案，2HRZ/4HR，免费药品，跟踪没一例发展成肺结核及肺脓肿。
关键词：渗出性胸膜炎；结核毒性症状；抗结核药物；胸腔穿刺抽液
结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
1资料与方法
1.1临床资料
挑选病例的条件临床上选择表现为发病急剧，高热，体温大都在38℃-40℃不等，可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳。体格检查：早期呼吸动度减低，可闻胸膜摩擦音，触及摩擦感；大量积液时患侧胸廓和肋间饱满，呼吸运动减弱；心尖搏动及气管向健侧移位，积液区叩诊呈浊音或实音，语颤和呼吸音减低或消失。且通过结核菌素实验阳性，X光片和B超显示明显的胸腔积液，以及有结核病人接触史的初治涂阳的胸膜结核患者。一般资料我所2014-2016年，20-43岁，初治涂阳结核型胸膜积液的病人30例，其中男性19例，女性11例。
1.2治疗方法
异烟肼（INH），利福平（RFP）或利福喷汀（RFT-L），吡嗪酰胺（PZA），链霉素（SM），乙胺丁醇（EMB）联合化疗。强化期：异烟肼（H）用量0.1-0.5，利福平（R）用量0.1-0.5，吡嗪酰胺（Z）用量0.3-0.4，链霉素（SM）用量0.75隔日一次肌注，以上药物隔日1次。继续期：异烟肼（H）用量0.1-0.3，利福平（R）用量0.1-0.5，隔日1次。疗程以12个月为宜。强化期2-3个月（4-5种药物），巩固期9-10个月（2-3种药物）。
经过2周治疗体温恢复正常者21例，经3周治疗恢复体温者9例；其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善[1]。
治疗期防止药物不良反应，同时患者加服护肝片或肌苷片。
胸腔穿刺抽液治疗中等以上胸腔积液的患者进行了胸腔穿刺抽液的辅助治疗，隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、每次抽液量不超过1500毫升，直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100%，积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复[2]。
1.3治愈标准
1.3.1痰检，在疗程2月末，6月末即时痰，晨痰均阴性。
1.3.2肺部听诊呼吸音清。
1.3.3X光胸片，疗程结束时胸片显示胸膜正常或有轻微胸膜增生。积液完全吸收。
1.3.4结核菌素皮试验阴性。
1.3.5临床症状，疗程结束时，病人无咳嗽、咳痰、胸痛，食欲良好，睡眠佳，面色红润，精神焕发，体重增加，恢复劳动，工作和学习。
2结果
30例临床具有典型初治涂阳中青年结核型胸膜病人。使用国家标准初治涂阳方案及免费药物，同时采用胸腔抽液治疗，疗程结束时，30例临床病症消失，2月末，6月末痰检阴性，X线检查积液吸收。随访未感染结核和脓胸，均痊愈停止药物治疗，因此有效率100%。结果如表1所示。
3讨论
引起结核性胸膜炎的病因有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制[3]。
在对结核性胸膜炎患者检查中，其白细胞的数目与正常人相比较高，而且会出现血沉增快，在检查中会出现渗出液。在对患者进行积液的常规检查中，积液的颜色一般为草黄色，而且积液很容易凝固，有近10%的积液会存在血性，尤其是在老年结核性胸膜炎患者中，其积液的发生率更高。患者的细胞总数上升，而且细胞中主要以中性粒细胞为主，在病情逐渐发展后，患者的细胞主要以单核细胞为主，在患者治疗期间，主要以淋巴细胞为主。
在对结核病患者进行分枝杆菌的检查中，患者的阳性率比较低，一般是5%，在对患者的胸腔积液培养后，患者的积液的阳性率一般控制在25%，所以，在对结核性胸膜炎的诊断中，不能仅仅采用检查分枝杆菌的方法。也可以通过皮试的方式分析结核杆菌是否具有敏感性，如果敏感性越强，那么患者受到结核细菌感染的可能性就越大。结核性胸膜炎如果在治疗中不能彻底，将会有25%的患者会转化成肺结核，所以，在治疗此类疾病中，应该进行彻底治疗。
参考文献：
[1]王秀勤.结核性胸膜炎患者内科治疗探讨[J].中国社区医师，2015，22：34+36.
[2]于海平，邹淑平.150例结核性胸膜炎内科治疗体会[J].吉林医学，2012，10：2155.
[3]吴欢欢，李玉苹，官岚.结核性胸膜炎患者内科胸腔镜表现[J].实用医学杂志，2012，08：1310-1312.