金仕文1肖天英（通讯作者）2
（1重庆市永川区精神卫生中心内科重庆永川402162）
（2重庆市永川区精神卫生中心医务科重庆永川402162）
【摘要】目的：观察带状疱疹患者的发病部位、临床表现差异，分享诊治经验与教训，在临床工作中值得一线医生借鉴。方法：对随机接诊52例受观察患者的性别、年龄特点、出疹部位、病程、症状特点、实验室指标进行比较。结果：51例患者相应部位皮肤疱疹，表现典型。病程10-25天，发病部位不一，其中右手拇指背侧皮肤占1.92℅，枕部头皮占5.76℅，眼耳三叉神经皮支占15.38℅，肩颈部占7.69℅，胫神经占9.61℅，单侧前臂皮神经占3.84℅，单侧腋下占3.84℅，胸背部肋间神经占19.23℅，腰腹部皮神经占21.15℅，骶臀部皮神经支占11.53℅。结论：临床表现和病变部位的不典型性值得基层医疗工作者重视。应注意潜在免疫缺陷型疾病或恶性肿瘤的可能性，合理及时诊断与治疗减轻患者的身心痛苦与经济负担。
【关键词】带状疱疹；发病部位；临床表现；不典型
【中图分类号】R752.1+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0161-02
带状疱疹是由病毒引起以皮肤病变为主的一组临床症候群，俗称缠腰火丹、蛇缠腰，因病变部位皮肤的疱疹呈蛇行样分布而得名，本病好发于成人，发病率随年龄增大而呈现显著上升趋势。传统认为该病多发生于腰背部躯干，但是根据该组病例观察却有差异，其发病部位、病程、临床症状呈现多样化不典型性值得特别注意。我科自2010年1月-2012年1月所接诊52例因不同部位皮肤烧灼痛、丘疱疹就诊的患者，现将临床表现差异和治疗情况作如下总结。
1.资料与方法
1.1临床资料
自2010年1月-2012年1月我科所接诊的带状疱疹52例。男性28例占53.8℅，女性24例占46.2℅，男女比例1.17:1，年龄40～50岁12例占23℅，50～60岁18例占34.6℅，60～85岁22例占42.4℅，平均年龄57.3岁，首发症状到就诊时间2天～3月，2周内出现疱疹占90℅。
1.2症状与发病部位：51例患者主要症状多为有皮肤的腰腹、胸背部及其他外周神经皮支单侧皮肤疱疹，呈束带状、不规则形，伴有皮肤痛觉过敏或麻木，刺痛、烧灼痛，占98.08℅，1例患者仅为相应部位胀痛。出疹前患者可有轻度乏力、低热、消化道症状等全身表现，持续1～5天，亦可无前驱症状即发疹。病程10～25天，中位数15天，发病部位差异较大，其中右手拇指背侧皮肤1例占1.92℅，枕部头皮3例占5.76℅，位于眼耳三叉神经皮支8例占15.38℅，肩颈部4例占7.69℅，胫神经5例占9.61℅，单侧前臂皮神经2例占3.84℅，单侧腋下2例3.84℅，胸背部肋间神经10例占19.23℅，腰腹部皮神经11例占21.15℅，骶臀部皮神经支6例占11.53℅。
1.3辅助检查：实验室检查无特异性，白细胞总数25例中性粒细胞百分比升高（患者有疱疹溃破继发细菌感染）占48.07℅，5例白细胞总数偏低占9.61℅；其余22例占42.30℅，血象无明显特殊，45例C反应蛋白轻度增高占86.53℅。
1.4诊断依据：本病根据典型临床表现即可作出诊断，绝大多数不典型病例让很多医师误诊、漏诊，颇费周折甚至浪费更多人力物力资源，有条件单位疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断，PCR检测VZVDNA和病毒培养可作为确诊依据[1]。
1.5治疗过程：本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。（1）内用药物治疗抗病毒药物:早期、足量抗病毒治疗，特别是50岁以上患者，有利于减轻神经痛，缩短病程。通常在发疹后48～72小时内开始抗病毒治疗[1]。小丘疱疹出疹前使用效果更佳，如：阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦口服。重症静脉给药，疗程均为7天。（2）止痛营养神经：可酌情选用索米痛片、吲哚美辛、卡马西平等。同时可应用营养神经的药物。如口服或肌注维生素B1、B12。（3）糖皮质激素应用尚有争议，因此该52例患者均未使用。（4）免疫调节剂：被调查者中49例患者有近期免疫力降低为诱因，针对年迈体质差的患者及时应用胸腺五肽、干扰素、聚肌胞、转移因子及带状疱疹免疫球蛋白等，47例患者使用胸腺五肽效果显著。（5）外用药物治疗：外用药：以干燥、消炎为主。眼部处理：如合并眼部损害需请眼科医生协同处理。（6）物理治疗：有条件医院采用氦氖激光、紫外线照射、频谱电疗等对神经痛恢复有效。
2.讨论
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒(VZV)感染引起的，病毒通过呼吸道黏膜感染，经过血性播散可以引起水痘。也有很多患者感染后呈阴性感染，不发生水痘。水痘带状疱疹病毒是亲神经-皮肤的疱疹病毒。它为HHV3通过感觉神经纤维到达并持久潜伏于脊髓后根神经节星形细胞或颅神经的感觉神经节中.成年后或细胞免疫底下者，潜伏的VZV被激活，沿感觉神经轴突到达感觉神经支配的部位皮肤，在细胞内增殖引起水疱[2].其伴发显著的神经痛严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的身心痛苦。经典病理过程，发疹前患者皮肤自觉灼热或灼痛，可伴有放射痛，触之有明显的痛觉敏感，持续1周左右，亦可无前驱症状即发疹。出疹演变过程：患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；呈束带状，单病例多处带状疱疹不常见。疱疹沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。感觉过敏刺痛、灼痛等神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者较为剧烈，疼痛程度与年龄呈正比。病程一般2～3周，老年人为3～4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着[3]。
2.1发病部位变化多端：本病夏秋季的发病率较高，各部位表皮几乎都可发病。带状疱疹是病毒性疾病，常突然起病，有轻度全身症状。除胸部肋间神经，尚有腹背部、四肢及头面部等处均可罹患，出疹前，多数病人感觉炎发生疱疹的神经路径区域有剧烈的神经痛，常被误诊为该处神经痛[4]。肋间神经痛原发性罕见，多为继发性，病因最常见的肋间带状疱疹[5]，窦晓光等总结胸部带状疱疹占50％。而本组观察病例中胸背部肋间神经10例占19.23℅，腰腹部皮神经11例占21.15℅，合计占近40%，疱疹引起剧烈的胸痛易误诊为肋间神经痛、三叉神经痛。此外为腹背部皮神经、颈神经、三叉神经、四肢皮神经和腰骶神经支配区域。但对该组随机病例较长时间观察观察肋间神经带状疱疹并不最多，未发现儿童病例。
2.2症状多样不典型：该病起病初期，其临床表现令接诊医生匪夷所思，不典型表现易把医生诊断引入歧途，笔者曾被腹部带状疱疹（出疹前）误诊为一般急腹症，头皮带状疱疹误诊为普通头痛，腰骶部带状疱疹误诊为腰椎疾病，坐骨神经带状疱疹误诊为腰椎间盘脱出所致坐骨神经痛等等，复诊时才恍然大悟。口腔带状疱疹易和单纯性疱疹混淆，口腔黏膜的损害，疱疹多密集，溃疡面较大，唇、颊、舌、腭的病损也仅限于单侧。三叉神经带状疱疹表现丰富，病毒入侵膝状神经节可出现外鼓膜疱疹，表现为耳痛、面瘫及愈后的听力障碍，称为Ramsay-Hunt综合征[6]。带状疱疹随年龄增长，症状也加重，病程延长。有些患者在疱疹愈合后，疹后的神经痛持续较久，特别是老年患者。
3.结论
本组病例观察中，由于本院条件有限，样本量需要提高，时间延长观察病例有随机性从而深入探讨。随着社会的发展以及生活环境的变化，不典型带状疱疹有增多趋势。影响机体免疫力因素（如创伤，疲劳，情绪低落、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时可患病。尤其其临床表现和病变部位的不典型性值得基层医疗工作者重视。临床工作中不断总结勇于创新，在治疗原则范围内可尝试搭配治疗新方法，张敏等报道泛昔洛韦联合干扰素喷雾剂治疗带状疱疹可明显提高治愈率及有效率[7]。颜艳等报道中西医结合治疗带状性疱疹有显著效果[8]。本病愈后可获得较持久的免疫力，泛发或复发者常提示有免疫功能缺陷，应注意免疫抑制制剂使用、潜在免疫缺陷型疾病或恶性肿瘤的可能性[9]。及时发现诊断和规范合理治疗减轻患者身心痛苦，防止并发症，避免不必要的医疗资源浪费。
【参考文献】
[1]郝飞.带状疱疹.见：张学军主编.皮肤性病学.北京:人民卫生出版社，2010.64.
[2]钱利生.水痘带状疱疹病毒.见:李凡刘金星主编.医学微生物学.北京:人民卫生出版社，2010.299.
[3]郝飞.带状疱疹.见：张学军主编.皮肤性病学.北京:人民卫生出版社，2010.63-64.
[4]周燕斌谢灿茂.胸痛.见：邝贺龄胡品津主编.内科疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社，2010.215-216.
[5]肖波.脊神经疾病.见：贾建平主编.神经病学.北京:人民卫生出版社，2011.343.
[6]王侠生.带状疱疹.见：陈灏珠主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社，2005.379.
[7]张敏.泛昔洛韦联合干扰素喷雾剂治疗带状疱疹20例疗效观察.包头医学院学报，2014(05)67-68.
[8]颜艳.中西医结合治疗48例带状疱疹的临床分析.深圳中西医结合杂志，2014.24(01)?53-54.
[9]窦晓光.带状疱疹.见：杨绍基任红主编.传染病学.北京:人民卫生出版社，2011.78-79.