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摘要：随着生活水平的提高，胆系梗阻性疾病包括胆石症、胆管癌和胰头癌等发生率明显升高。胆石症包括胆囊结石、肝内胆管结石和胆总管结石，其中胆囊结石最常见。无论是腹腔镜胆囊切除术（LC）还是肝脏部分切除术，在开展外科手术治疗胆系梗阻性疾病的过程中，手术复杂程度逐渐增加，其并发症（胆漏、出血和胆道损伤等）的发生率逐年增高，其中最严重的是胆道损伤[1]。
关键词：肝内总管；胆囊管；解剖变异
1.肝内总管和胆囊管的正常解剖结构
肝内外胆管以左、右肝管开口为界进行划分，开口以上为肝内胆管，开口以下为肝外胆管。临床上将肝内胆管分为三级，包括一级胆管（左、右肝管）、二级胆管（肝叶胆管）和三级胆管（肝段胆管）。肝内胆管与肝动脉、门静脉的各级分支相伴行。
2.肝内总管和胆的变异解剖结构
Huang[2]等提出了一种胆管解剖变异的分类标准，它依据右后肝管的起源定义了5种不同的变异类型，具体分类如下：A1型即正常左右肝管汇合，A2型即右前肝管、右后肝管和左肝管共同汇合，A3型即右后肝管汇入左肝管，A4型即右后肝管汇入总管，A5型即右后肝管汇入胆囊管。Song等按照Huang分类标准，通过常规无需强化的磁共振胆道造影，对111例行活体肝移植的捐献者的胆管解剖进行术前评估时，发现67例（60.4%）对象呈胆管系统的传统分支形式，而剩余的44例（39.6%）则显示出解剖变异的多样性。Karakas[3]等用MRCP对安那托利亚高加索人口的胆管变异进行再分类时，发现如果依据Huang分类标准，则最常见的是A1型，最罕见的是A5型。但是后期研究显示三分叉即右后肝管、右前肝管和左肝管共同汇合即A2型变异的发生率存在显著的可变性，而且从外科角度来看，右后肝管与左右肝管汇合部距离很近属于A2型变异，就对Huang分类标准进行了修改，将右后肝管的汇入处与左右肝管汇合部之间的距离不足1cm的划入A2型，使A2型的发生率增加而成为安那托利亚高加索人占优势的变异类型。从那之后提出的一些新的分类方法能够显示出胆管更加详细的解剖[4]，并且从中可发现不同地区和种族人群胆管变异的发生率是存在差异的。
3.肝内总管解剖变异与肝胆疾病间的关系
临床资料显示，原发性胆管结石的病因主要有胆汁淤积、肝内感染和胆管蛔虫等因素。此外，肝内胆管变异者发生肝内胆管结石可能与其解剖异常有关。王润榕、杨毅等应用磁共振胰胆管成像（MRCP）分析肝内胆管变异与肝内胆管结石的相关性，发现肝内胆管变异者有更高的肝内胆管结石发生率[4]。陈晓理等研究表明，肝内胆管变异诱发结石的机制如下：1）汇合的两支胆管切面积相差过大。正常肝内胆管二级以上的分支呈Y型汇合，两分支胆管的汇合角度与其切面积、胆汁流量一般符合Roux定律，使胆汁流动消耗的功率最小。当两分支胆管的切面积相差过大时，在胆流作用下两者汇合角度逐渐增大趋于直角以致形成湍流，易诱发结石。（2）汇合角度过大。正常左右肝管的汇合角度一般小于1100，如两分支胆管汇合交角过大，两者胆流方向近似相向而呈滞流状态，胆流受阻易诱发结石。（3）血管压迫。正常情况下，肝动脉、肝管和门静脉三者由格里森氏鞘包绕共同进入肝内，当肝管发生变异与血管走行分离时，肝血管从其前方越过纤维鞘者会压迫肝管，造成受压部位以上的胆管扩张和胆汁滞流，易诱发结石[5]
4.MRCP肝内总管和胆囊管解剖变异对临床手术的影响
MRCP能够清楚显示胆管树的各级分支，提供胰胆管多方位、多角度的解剖形态学图像。MiyazakiT等曾报道MRCP对肝外肝管和胆总管的显示率为100%，对胆囊管的显示率为75%，采用FSE序列可将82%肝内胆管显示至肝实质外围的1/3，91%在肝叶内显示[6]。ManfrediR发现MRCP对胰头、体、尾部胰管的显示率分别为79%，64%和53%，对胰管的显示相对不如胆管，检查前注射促胰液素，可明显提高胰管分支的显示率[5]，此项技术在国外应用得比较成熟，在国内因促胰液素价格较高，限制了其广泛应用。
肝脏切除术可用于各种适应症，包括肝内胆管结石、肝内胆管癌以及活体肝脏移植等，近几年来随着肝脏切除术的广泛开展，手术的复杂程度逐渐增加，其中，肝内胆管的解剖变异是导致手术复杂化的重要因素之一。术前了解手术者的胆管解剖能够使胆管重建的过程简单化，帮助指导制定合适的手术方案。此外，对活体肝脏移植术而言，当有多个捐献候选者时，了解他们的胆管解剖能够帮助选择最佳的捐献者，并为胆管的吻合设计外科切除的路线和方法。术后胆道并发症的发生与术者胆管树的复杂解剖密切相关。胆管解剖变异往往涉及右前或右后部分胆管的引流，这些变异均导致胆管开口的多样性，需对术者实行更复杂的胆管吻合术。但是，行复杂胆管吻合术的病人往往在重要的区域早期就会发生吻合口漏或狭窄[6]。所以，术前明确手术者肝内胆管可能存在的解剖变异具有很重要的临床意义。
5.小结
近年来陆续有发现身体解剖结构变异，肝内总管和胆囊管变异并不少见。因为生活水平的提高，胆系梗阻性疾病包括胆石症、胆管癌和胰头癌等发生率明显升高。而肝内总管和胆囊管解剖变异加大了实施解决这些疾病手术的难度，并发症的发生率也逐年增高。所以认识变异得肝内总管和胆囊管结构不仅能保证外科手术成功，还能降低手术的并发症。MRCP是诊断是否变异得手段，也是制定手术方案的指路灯。
参考文献
[1]巨邦律，于聪慧，余昌中等.磁共振胰胆管成像在腹腔镜胆囊切除术中的意义[J].中华肝胆外科杂志，2011，17：155-156.
[2]KitamiM，TakaseK，MurakamiG，KoS，TsuboiM（2006）Typesandfrequenciesofbiliarytractvariationsassociatedwithamajorportalvenousanomaly：analysiswithmulti-detectorrowCTcholangiography[J].Radiology238：156-166.
[3]HakkAMuammerKarakas，TayfunCelik，BanuAlicioglu.BileductanatomyoftheAnatolianCaucasianpopulation：HuangclassiWcationrevisited[J].SurgRadiolAnat，2008，30：539-545.
[4]王润榕，杨毅，雷海燕等.MRcP在评价肝内胆管变异与肝内胆管结石相关性中的应用[J].临床放射学杂志，2010，29：58-61.
[5]陈晓理，青楠，芦灵军等.变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13：431.
[6]MiyazakiT，YamashitaY，TsuchigameT，etal.MRcholangiopancreatographyusingHASTE（half-Fourieracquisitionsingle-shotturbospin-echo）sequences[J].AmJRoentgenol，1996，166：1297-1303.