孙玲艳张丽娜（淄博市中心医院肿瘤科山东淄博255000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）04-0344-02
【摘要】目的PICC置管后肢体疼痛的预防及护理。方法对80例置管患者严格执行无菌操作，合理选择静脉，术后正确护理，防止肢体肿胀、感染、静脉炎。结果经临床观察，严格无菌操作，做好护理，减少了并发症的发生，还大大提高了病人置管期间的生活质量。结论延长了病人置管的时间，使PICC置管广泛应用于临床。
【关键词】PICC置管肢体疼痛预防护理
【Abstract】Objective:usmcatheterphysicalpainafterthepreventionandcare.Methods:thepatientswith80casesofcatheterstrictimplementationofasepticmanipulation,rationalchoicevein,postoperativenursing,preventinglimbswellingcorrectly,infection,phlebitis.Results:theclinicalobservation,strictasepticmanipulation,completesthenursing,reducethecomplications,butalsogreatlyimprovethepatientduringcatheterqualityoflife.Conclusion:thepatientsofextendedcathetercatheterusmtime,makewidelyusedclinically.
【Keywords】usmcatheterphysicalpainpreventioncare
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC置管）是由外周静脉穿刺插管,其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，为病人建立一条好的静脉通道,可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦,减少化疗药物对血管的刺激。由于它保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床化疗、输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，我科自2009年至今通过对80余例置管患者的精心护理后，体会到做好维护工作，保证导管寿命，显得尤为重要。
1肢体疼痛的预防
肢体疼痛的预防主要包括以下几个方面：(1)操作前应做好患者的心理工作，给予心理上安慰，解除患者的精神、心理负担，使患者身心放松，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，并且要介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，降低患者应激反应的强烈程度，以便增加置管的成功率。(2)在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而且要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺，给患者造成痛苦。(3)置管护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应用无菌手套，用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉，穿刺中保持与病人的良好交流，操作中动作轻柔，尽量匀速运动，手套尽量不要直接接触导管。(4)操作完毕后，在固定贴膜上方预防性用一康惠尔贴，避免静脉炎的发生，经我科试用效果颇佳。(5)做好置管后的指导工作：①指导患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、潮湿时，及时告知护士进行更换，指导患者正确洗澡、进行日常活动。②加强对置管患者的巡视，提醒患者避免压迫置管侧肢体。告知患者置管24h后上肢可以适当活动。③告知患者治疗间歇期每周冲管一次，换药一次，如有红肿、胀疼、渗出、等异常情况，及时报告护士给予处理。
2肢体疼痛的原因及护理
(1)局部血肿①穿破血管原因：因外周静脉较中心静脉表浅、细弱，管壁比较簿，所以在进针时动作稍用力，容易穿破血管；加之PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，又极易穿破血管，处理：可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，嘱其患者握紧拳头或在穿刺点附近轻轻拍打；也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈；或置管前嘱患者多饮水，帮助血管充盈。②多次穿刺不成功原因：肿瘤患者长期营养不良，患者血管条件较差，经局部反复穿刺后置管成功，对血管和局部组织损伤后引起。处理：选择弹性好的静脉，首选贵要静脉(此静脉粗、直、静脉瓣少)、次选肘正中静脉、最后选头静脉(头静脉内静脉瓣较多)；选择导管护士操作，便于提高穿刺成功率。
(2)静脉炎①机械性静脉炎原因：由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性磨擦刺激而引发血管反应.处理：在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分钟，连续2-3天提高患肢，促进静脉的回流２；缓解症状抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等；使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用。②血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）、穿刺时损伤血管内膜有关及封管技术欠佳使血流形成血栓。处理：应提高穿刺水平及封管技术，鼓励患者适当活动置管侧的肢体，给予热敷、理疗、溶栓措施，必要时拔除PICC导管。③细菌性静脉炎原因：无菌操作不严。处理：以预防为主，严格执行无菌操作技术。患者发生不明原因的寒战、高热时应予拔管并做细菌培养，可使用抗生素对症治疗。
(3)水肿前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体。穿刺点以上水肿伴疼痛，可给予硫酸镁湿敷，或防静脉炎贴外用。
(4)感染由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。处理：加强换药，血象低于正常者给予升血象治疗，据病情给予静脉消炎治疗。
(5)出血置管24h内内适当限制臂部活动，严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。
(6)导管因素PICC导管相关性感染主要有三种，即局部感染、隧道感染和导管相关的血液感染。主要原因是没有及时换药，或操作不够熟练等。一旦发生应引起高度重视，严密观察。并采取综合预防措施：①各个环节应加强无菌技术操作，输液管路肝素帽应定期更换，有血液污染随时更换。②选择合适的皮肤消毒剂及消毒方法，选取适合的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长。③拔管时应消毒针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以抗菌素软膏，并贴以敷料，保持24h以上。
(7)个体因素肿瘤病人接受放化疗后，皮肤敏感性增加易发生过敏样改变。在日常护理时应加强对皮肤的观察，倾听病人主诉，对早期出现皮肤发红、刺痒症状者可在穿刺点周围的皮肤涂擦地塞米松注射液，待药液干后覆盖敷料，激素擦剂可预防和治疗皮肤过敏样改变，因此，应选择适合病人皮肤的消毒剂，皮肤固定敷料，如手术敷贴、脱敏胶布，必要时针眼处可用无菌纱布，外用绷带固定，每天更换敷料。
3体会
综上所述，做好PICC的维护工作，有效地减少了并发症的发生，减轻患者的痛苦和经济负担，建立了良好的护患关系，增强了患者治疗的信心，提高了生存质量，加深了患者对PICC置管的认知程度。虽然在临床PICC置管后肢体疼痛的例数不多，但给患者造成的心理压力和负面影响很大，所以临床护理人员应提高认识，具备更完善的专业素质，才能使PICC置管术能够更好地应用在临床。
参考文献
[1］邓捷,徐廷惠,李成琳.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[期刊论文]-护士进修杂志2001(09).
[2］张琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防[J].护士进修杂志，2007，3（22）：265-267.
[3］许璧瑜，成守珍，揭素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理,2003,9(5)：361-362.