孙平平王海英张文娟（威海市文登中心医院山东威海264400）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0211-02
重型颅脑疾病常伴有舌后坠、喉痉挛、痰液淤积造成呼吸道梗阻，处理不及时或不当，导致脑缺氧加重，进一步增加颅内压，加重脑损伤。人工气道的建立与护理关系到机械通气的正常运行，预防误吸，便于清除呼吸道分泌物，避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，人工气道的护理中针对气囊的护理尤为重要，现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料2007年4月至2009年9月我院共收治了重症颅脑疾病导致呼吸衰竭（呼吸道梗阻或呼吸中枢麻痹）患者58例，男46例，女12例，年龄16～87岁。
1.2方法使用气管插管机械通气治疗43例，机械通气时间3～18天，使用裸金属套管气管切开15例，均给予抗炎、脱水、消肿、激素、营养支持及其他对症治疗。
1.3结果使用气管插管机械通气治疗36例经治疗顺利脱机好转，死亡7例。
2护理
2.1人工气道的建立
人工气道是经鼻或经口腔插入气管套管或气管切开所建立的气体通道。经口腔气管插管操作简单，但病人常有吐管、口腔分泌液增多等现象，经鼻气管内插管，与经口气管插管比，它能放置较长时间，患者容易忍受，固定方便并牢靠，但是鼻黏膜容易损伤。咽反射存在的病人可以使用裸金属套管，若昏迷程度深、呼吸中枢麻痹、咽反射消失或需要进一步手术麻醉的病人，使用带气囊的气管套管。
2.2气囊护理
气囊充气量要恰当，充气过少气囊与气管之间的裂隙会产生漏气导致有效通气量减少，口腔中的分泌物也可能经裂隙流入气囊以下的气管内，引起或加重气管和肺部感染；充气过多，则压迫气管黏膜易引起气管粘膜坏死、溃疡，甚至产生食管瘘。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33kPa），一般维持在15mmHg左右为宜。为了使气囊充气量达到恰当的效果，可使用气压表测量指导气囊注入气体容积，将气囊携带的针座接三通阀，阀的一侧接气压表（可用脑压表代替），用三通方式再接注射器，注入气体时，脑压表显示的数值与气囊内压力是相同的，根据气压表上显示的数值决定注射气体的数量。无脑压表时，可采用最小闭合技术：即气囊充气后，呼吸时恰好无气体从气管导管旁漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内边注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注入小于0.5ml气体，直到呼吸时听不到漏气声为止。此方法可使气囊既能阻挡漏气、漏液，又能使气囊对气管的压迫减少到最低程度，不易发生误吸，不影响潮气量。气囊要定时放气，如使用橡胶气囊时每2～4h放气一次，如为低张气囊时每4～8h放气一次，每次3～5min，使局部受压处血供改善。放气时，先抽吸气道内分泌物，在缓慢抽吸囊内气体，尽量减轻气囊压力下将对气管黏膜产生的刺激。气囊放气时，如吸痰不彻底会并发呼吸机相关肺炎（VAP），加重感染，降低撤机和抢救成功率。
2.3更换或撤除气囊导管
由于导管的存在，口咽部的分泌物会增加，难免在气囊周边形成滞留，在更换或撤除气囊导管时，这些滞留物有可能流入气管深部。为了避免这种情况发生，在更换通气导管时，患者取平直的头低足高位（15度），先吸引口鼻腔的分泌物，将简易呼吸器与气管套管连接牢固，连接储氧装置，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，在患者吸气末操作者双手用力挤压简易呼吸器的储气囊，以使患者肺部充分膨胀，同时助手将气囊气体放出，这时由于胸廓和肺的弹性回缩，使肺内气体以较快的速度由气囊周边排出，将附着于气囊上方的滞留物被带至口咽部，患者于呼气末助手迅速将气囊重新注入气体，然后用吸痰管经口鼻腔将滞留物吸出，如此反复操作2~3次，即可将气囊周围的滞留物较彻底地清除。
3讨论
在临床治疗过程中，气管插管和气管切开能够及时清除气道分泌物，实施机械通气，是救治各种原因导致的呼吸衰竭的重要措施。对于本组43例重症颅脑疾病导致的呼吸衰竭的患者，因为频繁呕吐，气道分泌物多可集聚于气管导管的气囊上方，特别是声门以下气囊以上的间隙内，形成滞留物，常规吸痰方法会因声带的阻隔，吸痰管难以送达声门以下，通气导管气囊以上的间隙内吸除附着的滞留物，导致气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，造成患者出现强烈呛咳及紫绀、加重吸入性肺炎。目前我们所采用的气囊护理的方法，有效保证了气道护理的质量，降低了呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率，同时增加吸痰次数，正确清除分泌物，加强无菌操作管理，控制感染等常规气道护理方法，改善了通气质量，显著提高了机械通气的治疗效果。