吕小红岳静燕韩惠芳（南京医科大学附属常州第二人民医院江苏常州213000）
【摘要】目的探讨重症中暑的集束化护理，指导临床护理实践，提高抢救成功率。方法回顾性分析三年内20例重症中暑患者的抢救、治疗和护理，制定集束化护理策略。结果20例病人治疗后均好转出院，抢救成功率100%，缩短ICU住院天数。结论重症中暑患者病情危重，采用早期快速降温、维持有效地呼吸循环功能、防治脑水肿等综合性集束化护理策略，提高抢救成功率。
【关键词】重症中暑集束化护理
重症中暑是以体温调节中枢障碍、汗腺功能障碍和水、电解质丧失过多为特征的急症，体内热蓄积导致多器官功能衰竭，临床上以超高热、意识障碍为表现，可出现休克、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、肝肾衰竭、脓毒血症及DIC等，病情危重，死亡率高达20%-70%[1]。我院重症监护室（ICU）对近三年来收治的20例重症中暑患者采用集束化护理策略，取得满意的效果，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
自2009年7月以来，我院ICU共收治重症中暑患者20例，其中男16例，女4例，年龄21-73岁，排除既往有心、脑及药物中毒病史的病例。
1.2集束化护理
1.2.1早期快速降温：采用环境降温、物理降温、药物降温等综合性措施将患者的体温（肛温）快速降至38.5℃以下且无反复。
1.2.2维持有效的呼吸循环功能：患者入院后常规建立深静脉通路，及时纠正失水，快速补充血容量，监测中心静脉压（CVP），CVP维持在8-12mmHg，记每小时尿量，维持在30ml/h，予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，根据电解质检查报告，及时纠正水电解质紊乱，维持内环境稳定。若补足血容量、纠正酸中毒后休克仍未纠正，则需用血管活性药物升压，保证重要脏器的灌注。保持呼吸道通畅，对于意识障碍、呼吸道分泌物多得患者，早期予气管插管，合理机械通气。
1.2.3防治脑水肿：应用地塞米松10mg○V，维持用量，直至脑水肿、肺水肿减轻后减量至停用。血容量补足的情况下应用甘露醇、呋塞米等，合理使用脑保护剂。长期昏迷的患者给予高压氧治疗，改善脑功能[2]。
1.2.4早期抗凝：如患者出现PLT进行性减少、PT明显延长、FBG明显下降，给予低分子肝素钙○H，同时补充新鲜血浆、血小板和凝血酶原复合物等。
1.2.5并发症的防治：主要并发症有肝肾功能损害、应激性溃疡和应激性高血糖、脓毒血症等。由于重症中暑患者的脏器功能损害没有规律可循，故临床用药需谨慎，早期使用保肝药物，避免应用肝肾毒性药物。严密监测肝肾功能，出现肝功能衰竭者，应用白蛋白及新鲜血浆加速肝再生，补充各种凝血因子防止出血；出现横纹肌溶解时碱化尿液，肾功能损害进行性加重者及早行血液净化治疗。选择性应用抗酸剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。动态监测血糖，维持在正常范围，减少波动。
1.2.6营养支持：包括肠内、肠外营养支持。神志清醒者给予清淡易消化、高热量、高维生素，高蛋白、低脂肪的流质饮食。昏迷患者尽早予留置胃管鼻饲流质或胃管内滴入能全力等营养素，既可防治应激性溃疡伴出血又可防止肠内菌群、毒素移位并发感染，还能进行体内降温。
1.2.7健康宣教：告知病人一些防暑降温知识，如夏天露天劳动时尽量安排在早晚，多喝凉开水或饮料，并加少量盐，以补充体内盐分。当室外温度超过35℃时，年老及身体虚弱的人要定时到空调房避暑降温。早晨空气凉爽时，可到户外做些运动，增强体质，避免过度劳累，保证充足的休息睡眠。平时食用绿豆汤等解暑降温的食物，少吃油腻性食物，出现头晕现象时立刻用冷毛巾冷敷头部，或在太阳穴处擦拭清凉油，以降低身体温度。
2结果
20例患者在采用3种降温措施后均在30min-4h内肛温降至38.5℃以下且无反复，在ICU平均住院天数为12±3.2d，所有患者均好转出院，无一例死亡，抢救成功率100%。
3讨论
中暑易发生在闷热夏季，在烈日暴晒、没有遮阳物的情况下长时间劳作很容易发生中暑；在室内温度偏高、空气湿度大而通风不良时，从事重体力劳动也易中暑。体弱多病，过度劳累、饥饿及患有心、肾、肝脏等慢性病也是发病的诱因。人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多，散热功能衰竭引起的中枢神经和心血管功能障碍为主要表现得热损伤疾病。
临床资料表明，高温环境暴露时间越长，对机体的危害性越大[3]；中暑病人体温越高，持续时间越长，对机体的损害越重，因此早期快速降温是抢救重症中暑患者的首要任务。降温毯可用于各种原因引起的高热治疗和亚低温脑保护，其降温效果确切、安全，早期使用降温毯能使患者体温尽快达到理想温度，达到快速降温的目的，由于传统的物理降温[4]，大大减少护理人员的工作量，提高护理质量[5]。我们采用静脉快速输注4℃冰盐水等液体的降温方法，降温快速而可靠；改善周围循环衰竭，可增加机体重要器官及全身的散热功能。氯丙嗪能抑制体温调节中枢，使体温降低，降温随环境温度变化而增减，若配合物理降温可降至34℃以下，此时器官功能耗氧下降而呈“人工冬眠状态”，可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻和预防脑水肿。当患者出现抽搐、寒战、烦躁情绪症状时应用氯丙嗪效果最佳[6]。
重症中暑的多器官功能衰竭其衰竭的器官功能是可逆的，一旦发病机制得到抑制，器官功能就可以恢复[7]。早期呼吸衰竭主要是窒息或呼吸机疲劳，须立即采取急救措施，保持有效地肺通气，避免患者缺氧。早期开通中心静脉通路，一方面为了快速补液纠正休克，另一方面监测CVP，监测心脏负荷作为补液的参考依据。脑保护和促醒是防止神经后遗症的重要措施，尽早采用冰帽、降温毯，复方冬眠灵○m以达到亚低温脑保护减少脑细胞再损伤。DIC及MODS是重症中暑患者后期死亡的主要原因，因此对重要脏器的监测和保护是后期治疗的关键。严密监测患者生命体征、尿量、肝功能、肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱，以便及时调整治疗方案。患者处于高代谢、高消耗状态，早期加强营养，减少自身消耗。
综上所述，重症中暑是临床急危重症，采用早期快速降温、维持有效的呼吸循环功能、防治脑水肿、早期抗凝等集束化护理策略，可以提高抢救成功率，达到改善预后的目的。
参考文献
[1]周秀华.急救护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001.170-174.
[2]田家林,张禹,杨晨等.早期高压氧综合治疗对中暑昏迷患者的作用[J].中国康复,2010,25(2):110-111.
[3]杨巧云,刘文明,俞建峰等.重症中暑患者的临床特点及集束化治疗[J].中国急救医学,2011,31(8):736-739.
[4]张军,郑英莉,舒仕瑜.降温毯在高热病人体温管理中的应用[J].护士进修杂志,2004,19(7):663.
[5]蒋颍.降温毯治疗中暑昏迷患者疗效观察及护理干预[J].临床心身疾病杂志,2011,17(3):51.
[6]谢立志,叶巧亮,吴慧琴.中暑患者25例急救体会[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(7):609-610.
[7]钟正江,胡星星.重症中暑并发MODS的治疗[J].中国全科医学.2007,10(14):1140-1141.