冯素雪
（广西巴马县人民医院广西巴马547500）
【关键词】压疮预见性护理干预
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0042-02
临床护理工作是一项高风险的工作[1]，预见性护理介入到压疮护理各个环节中，是降低护理风险的一项安全防范措施。压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧，营养不良而致组织坏死的压力性溃疡。因卧床患者长时间不改变体位，局部组织受压过久，出现血液循环障碍而发生组织营养不良。及时而准确的护理干预对患者预后起着很重要的作用，我科2012年以来针对压疮实行预见性护理干预，收到较好效果。
1压疮的预测与评估
1.1风险预测：压疮危险性评估表是用来预测压疮高危人群的一种工具[2]。我科自2012年开始使用Braden评分表对压疮高危患者进行预警,提高预防护理的有效性。评分内容包括感觉、潮湿、营养、活动、移动、摩擦力和剪切力6部分，总分为6～23分，得分越低发生压疮的危险性越高，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极高度危险。
1.2评估的频率：评估发生压疮风险的时间应根据患者病情的严重程度以及临床设备的好坏而定。ICU病人因病情危重，全身处于衰竭状态，24小时即可发生压伤，因此在患者入院时就要进行评估，此后每２４小时评估１次，或当病人病情发生变化时随时评估；至于每天的什么时间进行评估并无明确规定，只要适合工作模式和保证评估工作的连续性即可。
2形成压疮的危险因素
2.1剪切力和摩擦力压疮是指压力、摩擦力或剪切力所致的皮肤和皮下组织的局限性损害[3]。对发生压疮危险因素的认识不足是预防压疮发生的主要障碍。近年来新的观点认为，压力、剪切力的直接作用联合其他内因、外因共同导致了压疮的产生[4]。剪切力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力，它作用于人体皮肤深层，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，从而引发深部组织坏死形成压疮；摩擦力是身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用即摩擦力。在搬动患者过程中的拖拉动作、有渣屑或衣服、床单皱褶等是临床常见的摩擦来源。
2.2潮湿局部皮肤外环境的改变是引起压疮的另一个重要因素。持续暴露在过度潮湿的条件下，引起皮肤结缔组织浸润，此时皮肤的拉伸强度下降，组织压缩和摩擦更易造成组织损伤。在潮湿环境下患者发生压疮的危险性会增加5倍[5]。患者可因出汗、引流液污染、静脉液体的外漏、尿液及便渍等引起局部皮肤潮湿导致浸渍、松软，皮肤弹性和抵抗力减退。
2.3营养缺乏各种营养成份（如蛋白质、维生素、热量）摄入不足，致使皮肤抵抗力降低，易导致压疮发生[6]。据报导，有低蛋白血症（白蛋白含量小于35g/L）的患者中75%易发生压疮，而白蛋白水平正常的患者发生压疮的可能性只有16.6%。营养不良的患者常发生严重贫血、负氮平衡、肌肉萎缩、低蛋白血症和皮下脂肪减少，导致皮肤对外来压力的感觉减弱，分解代谢加强，免疫功能障碍。
2.4感觉功能障碍大多数ICU病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病人本身就有意识障碍，感觉丧失。他们感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自主改变体位或要求改变体位，这样局部某些皮肤因长期受压而引起过度损伤形成压疮。
3压疮的护理
3.1减少摩擦力和剪切力研究表明卧床时间与压疮发生时间有明显的正相关系[7]，即卧床时间越长越容易形成压疮。为了预防压疮的发生，从理论、制度及临床实践中要求护士在对卧床患者的护理中做到：勤整理、勤更换、勤翻身、勤擦洗。对于病情允许者定期给予更换体位，一般至少每2小时翻身一次，极度消瘦，循环功能障碍者每小时翻身一次。采用30°翻身法，并给予垫软垫。侧卧位交替顺序为：右侧位30°→左侧位30°→平卧位，每种卧位可持续2小时，以保持枕部、骶尾部、股骨粗隆及足跟的有效血液循环，从而减少压疮的发生。对于病情不稳定，不宜更换卧位的患者，应使用气垫床，利用充放气功能交替更换并按摩受压部位，同时减轻受压部位的剪力和受压时间。也减轻了更换卧位时给病人带来的痛苦。协助患者翻身或移动时用力要匀、轻、稳，防止拖、拉、拽、扯等动作的发生。可先放平床头，保持床单位的平整，再将患者平行抬起以减少皮肤摩擦。给患者取半卧位时应妥善固定膝部和足部，并在膝下和足部垫棉垫，防止患者身体下滑导致摩擦力和剪切力。
3.2保持皮肤干燥每日给患者床上擦浴两次，早晚各一次，以保持皮肤清洁干燥，可有效防止压疮的发生。患者汗液，尿液及便渍均可导致皮肤潮湿，对有大小便失禁的患者，应及时擦洗避免局部皮肤受刺激。对于引流液或切口的外渗液要及时更换敷料。床铺应保持平整、清洁、干燥、无渣屑，被褥、衣裤要常更换。
3.3增加营养给予患者高热量、高蛋白质、高维生素饮食,并增加微量元素的摄入（如口服维生素C、硫酸锌等），以努力改善病人的营养状况。如病人不能进食,可采取鼻饲法或经静脉给予胃肠外营养，必要时可输入人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。以补充体内能量的消耗,增加营养,使病人的营养状况在短期内得以改善。
4小结
护理工作中最大的难题是卧床患者的护理，对患者实施整体护理，是全面提高护理质量的关键。而正确的对压疮产生的危险因素进行评估是预防压疮的必要条件[8]。对患者进行充分评估，找出发生压疮的危险因素，针对患者的个体情况，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取护理干预措施，把压疮消化在萌芽状态。使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化。
参考文献
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[2]薛小玲，刘慧.3种评估表预测压疮效果的比较研究［Ｊ］.中华护理杂志，2004，39(4)：241～243.
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[5]苏春燕.ICU患者压疮危险因素及其评估工具［J］.护理研究，2005，19（9）：1695-1697.
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