摘 要：日本介护保险制度可持续发展的关键是实现了政府指导与市场运营的有效结合，经办各方职责明确，经办机构高度独立，经办程序严谨，管理系统、规范，各方信息共享，运营高效，确保了优质、便捷、可信的长期护理保险服务。针对我国长期护理保险试点中存在的经办服务管理短板，建议借鉴日本介护保险制度的发展经验，理清思路，积极推进委托独立的第三方开展经办业务，明确经办路径；加强长期护理保险经办服务专业化建设，提升经办能力；加快信息化建设步伐，重视利用信息化平台建设推进经办服务的质量及效率的提升。
关键词：养老服务；长期护理保险制度；日本介护保险
一、问题缘起
长期护理保险是针对丧失日常生活自理能力的人提供护理服务并支付护理费用的保险，是社会保障制度的核心内容。美国、日本、德国、荷兰等发达国家已经建构了不同形式的长期护理保险制度，促进了本国养老服务业的持续健康发展。
随着我国人口结构老龄化、家庭规模小型化等社会问题日趋凸显，传统的“养儿防老”、家庭护理功能逐渐减弱，长期护理服务的社会需求日益增加。建立长期护理保险制度可以满足社会日益增长的养老服务需求，促进养老服务业的发展，进而推动经济结构调整与产业结构升级。2016年我国在上海、广州等全国15个城市启动首批长期护理保险制度试点工作[1]。2017年7月，民政部、国家发改委联合印发的《民政事业发展第十三个五年规划》进一步对十三五期间的养老发展规划进行了详尽的阐述，提出鼓励各地探索长期照护险和建立长期照护保障体系。
时至今日，长期护理保险试点城市在实践中基本建立起了长期护理保险制度的主要框架，取得了显著成绩。但与此同时也存在着相关立法缺失、资金筹集公平性不足、专业护理人才紧缺等问题，其中长期护理保险经办服务质量不高、效率较差等问题尤为突出。从目前护理保险试点情况来看，我国长期护理保险经办主要分为社保经办和社保主办商保承办两种方式，社保主办商保承办的方式及内容在各试点地区又有所不同和侧重。由于试点时间较短，各试点地区起步水平和探索阶段的差异，尚未提炼出可复制的长期护理保险经办模式。长期护理保险经办服务管理体制是一种综合工作机制，是政策执行的载体，是制度良性运转的保障。因此，未来如何完善保险经办服务管理体制是我国探索建立长期护理保险制度的重要一环。
在日本，长期护理保险被称之为“介护保险”，其运行机制是其他人口老龄化严重的国家建立长期护理保险制度的典范，也是各国研究长期护理保险典型的样本。其经办服务管理以精简业务、提升效率为目标，以追求优质、便捷、诚信的服务为理念。
近年来，国内外学者对于长期护理保险进行了大量研究。一些学者通过对社会护理保险制度进行国际比较分析，指出长期护理保险制度实施背景在于老龄化的加速、家庭护理功能的弱化、既有制度的局限性、老年医疗费用及财政负担增加等原因；扩充护理机构、培养护理人员、扩大服务对象、加强预防事业等对中国开展老年长期护理服务具有重要的借鉴意义[2-6]。研究者认为，日本介护保险制度重点在于完善给付、强化社区综合护理体系建设,遵循以收定支、收支均衡原则，重视制度的可持续发展；我国长期护理保险制度的建设可以借鉴日本的失能评估体系、照护预防的理念、医疗和照护服务相结合的措施等经验[7-13]。 但现有研究对长期护理保险经办服务管理方面的研究较少。因此，聚焦我国长期护理保险试点实践中的薄弱环节——经办服务管理问题，梳理、分析日本介护保险经办服务管理体系及其特点，总结其经验与启示，有助于我国完善社会养老服务业发展规划，助推养老服务成本的降低和服务效率的提高，提升老年人的服务购买能力，对于突破当前养老服务业发展困境，促进长期护理保险制度的可持续发展有着深远意义。
二、日本介护保险经办服务管理体系
(一)经办服务管理机构——国民健康保险团体联合会
日本在1997年12月颁布了《介护保险法》，并于2000年4月开始实施。介护保险制度的建立使得日本社会保障体系愈加完善，它以立法的形式将护理从医疗体系中分离出来，是日本社会保障体系发展进程中的重要转折点。20年间日本介护保险历经多次深度改革，成就显著，形成了具有可持续性的筹资机制、严格的给付条件和优质便捷的服务体系。
日本各类社会保险由不同的经办机构分别管理。为规范护理服务行为，控制护理费用不合理增长，介护保险经办服务委托专业、独立的第三方机构即国民健康保险团体联合会进行运营管理。该联合会是日本政府根据《国民健康保险法》第83条设立的经办各种保险相关业务的公共法人，简称“国保联合会”或“国保联”。国保联不受理个人加入，只有作为保险人的市町村、国民健康保险组合等才能成为其会员。国保联在全国各都道府县均设立1个地方团体，总计47个。管辖区域内2/3的保险人加入国保联后，其余没有加入的保险人自动成为会员。国保联受保险人(市町村)委托经办护理报酬的审核与支付，并开展被保险人投诉处理、护理预防与日常生活支援综合业务费用的支付等其他业务。
1)被保险人资格管理业务。介护保险的被保险人在申请加入保险时，市町村会对其是否符合加入条件进行判断，同时就其现住所、护理保险缴费、保险类型进行管理。
国保联设立护理报酬支付费审查委员会，对必要的护理报酬支付进行审核，受理护理服务事业者及护理设施利用者的投诉，并对护理服务事业者及设施进行调查、指导并提供整改建议(见下页图1)。
图1日本介护保险经办服务管理体系图(1)本文图表内容概系作者根据日本厚生劳动省、国保联相关资料整理编制，下不赘注。
(二)经办服务管理体系中各级政府的职责范围
1.中央政府的职责范围
在日本介护保险制度中，中央政府、都道府县、市町村等职责范围不同，各自发挥不同的作用。中央政府主要负责保险制度的框架设计、确定制度整体发展的方向性。主要职责范围及业务内容如下：
1)介护保险制度运营基本准则的制定。保险制度的运营基本准则制定包含日常运营必要的基本准则、保险制度利用人资格及服务提供事业者的规定和基准的制定。厚生劳动省设置社会保障审议会，由专家任命的委员构成。厚生劳动省大臣在制定护理服务设施从业人员配置、设备和护理报酬的基准时，必须事先征询社会保障审议会的意见。
为了管理“服务利用凭证”和支付限额，需要把“服务利用凭证”上与各服务从业人员相关的部分转记到“服务提供凭证附表”，并提交给从业人员。从业人员根据“服务提供凭证”提供服务，把提供服务的实际情况记录在服务提供凭证的“实际情况”一栏中。当月服务提供完毕后，因为记录了实际情况的“服务提供凭证”和“服务提供凭证附表”要提交给护理经理，所以要把记录的实际情况作为备份转记到保管的“服务利用凭证(副本)”中，并确认“服务利用凭证(副本)”的预计情况与“服务提供凭证”中的实际情况有无出入。假如因为利用者的原因没有按照计划接受服务时，要与利用者确认服务从业人员一方记录的实际情况无误，填写在“服务利用凭证(副本)”中的“实际情况”一栏。“服务利用凭证(副本)”完成后，转记其中的内容制成“支付管理凭证”，“支付管理凭证”需要在每个月10日之前提交到国保联(见图2)。
3)护理服务基础设施配备相关事务。指的是整顿特别养护老人之家、老人保健设施、老年集体之家、小规模多功能事业所等护理网点，扩充市町村运营的地区密集型服务所需的补助金的资金来源等业务。
在申请加入介护保险时，护理认定调查中的主治医师意见书至关重要。如果申请人没有主治医师，市町村会在征求意见后为其介绍指定医师，将来更新信息时也需要接受主治医生的诊断。因此平时身体健康不需要看医生的申请人也需要接受一年一次的健康检查，以确认其身体状况。
2.都道府县的职责范围
介护保险制度中，都道府县主要职责是对作为保险人的市町村进行支援。主要包括：
1)护理等级认定相关支援业务。护理等级认定时，需要开放受理认证申请的窗口，在调查员上门调查时进行必要的信息合作。
2)按规定比例负担保险人资金、财政稳定基金支出等财政支援。
3)与从业人员、设施相关的业务。如，指定护理服务从业人员、制定护理服务从业人员所要遵循的基本准则。
在实际教学中，笔者运用“三动六步”的程序进行操作（示例图如下）[4]。课堂教学从“激情、入境”到“探究、深化”再过渡到“内化、运用”，学生始终是课堂的主人，教师要尊重学生的个性及其独特的思维方式。启动阶段让学生进入新知识的学习境界；互动阶段让学生多种感官全方位参与，促进认知与情感的和谐和互动的教与学关系的生成；能动阶段将知识转化为认识事物、解决问题的能力。三个阶段由浅入深、由近及远，让学生有步骤、有次序地展开对词汇的接纳与吸收。
如申请人对认定结果不认同，可向护理等级认定审查会申述异议。新发放的认定结果具有6个月的有效期，更新认定的结果具有12个月的有效期。过了有效期后如果还想继续利用护理服务，需要在有效期到期前至少60天以上提出申请。需要护理程度即使没有大的变化也需要办理更新手续。更新时也和最初的护理等级认定一样，需要对申请人进行访问调查并判定护理等级。此外，身体情况发生较大变化的情况下，需要申请变更认定。
长期以来对数学实用性的误解层出不穷，很多数学家也认为数学应该追求纯粹的知识，即使是阿基米德那样的伟大人物也反对站在实用的角度研究知识，这也是古希腊文明一度沉寂的原因。历史已经证明，联系现实世界才是数学的出路，高职学生要学好数学，唯一的途径只能是开发便于理解，方便记忆，随时应用现实世界的课程。
5)护理服务专业人员相关业务。包括护理服务专业人员的注册、资格考试、证书发放、资格认证及更新；筹备支援计划、向市町村提出建议；制定护理服务设施运营基本准则。
3.市町村的职责范围
在介护保险制度中，市町村作为保险人实际运营保险流程并开展各项业务。具体包括：
从法庭外进入审判厅，花费了我姨妈一个小时。五十六年前，八月的南京万人空巷，市民们宁可中暑也要亲自来目睹耳闻糟践了他们八年的日本人的下场。审判大厅内外都挤得无缝插足，我年轻的姨妈感觉墙壁都被挤化了，每一次推搡，它都变一次形。日本人屠城后南京的剩余人口此刻似乎都集聚在法庭内外，在半里路外听听高音喇叭转达的发言也解恨。
他们在斗嘴，我默不作声地点豆子，我的眉毛是扬起来的，嘴角是含着笑的。我知道，陆茂本司大愣子他们，羡慕死我了。他们要是知道我跟别呦呦有一腿，都能冲上来打我。
2)护理等级认定业务。市町村设立护理等级认定审查会，在被保险人获准加入介护保险时对其需要的护理程度进行调查，并根据认定调查来判定被保险人护理服务内容及保险支付的金额。
三、日本介护保险经办服务管理流程
(一)保险申请、调查及认定流程
本研究采用染色体步移技术获得了长度为2143 bp的LhsorMYB12基因启动子序列(图6)，并将其与该基因的核苷酸序列进行拼接(图7)，提交至GenBank数据库(登录号：MG593164)。顺式作用元件分析结果表明，该基因启动子区内不仅含有核心启动子元件TATA-box和CAAT-box，还包含多个与光响应相关的顺式元件、昼夜节律调控元件和MYB蛋白的识别与结合位点等(表3)。
思维导图的制作软件有很多，包括Mindmanager，XMind及在线ProcessOn等。Process狭义上指的是流程，广义上则代表着过程。Process代表的内在含义就是一种手段，这种手段是一种可以把所有的文字资料集成在一张图的手段，为的是达到自己所预期的效果。On则是online的缩写，代表着这个平台是基于在线平台来完成的，可以实现即时共享、多人协作等功能，同时具有布局自由、支持跨主线链接、节点处可以是图片、可以插入自由主题等优点[4]，所以特别适合MOOC系统下基于互联网的“过程控制”的思维导图绘制。
申请提交之后就会进入认定调查程序。认定调查过程中，访问调查员会进入被保险人住宅或养老设施，用护理等级认定核验表来记录申请人的身心状态、生活情况及医疗服务需求状况等信息内容(见表1、表2)。为避免信息遗漏，在认定调查时家属需要在场。
另外，中央政府为确保介护保险事业的可持续健康运营，有义务给予都道府县、市町村一定的指导、监督与建议。
市町村的护理等级认定审查会通过调查员意见书、护理等级认定核验表、主治医师意见书及计算机判定对调查结果进行审核和判定，基于不同等级确定申请人的介护保险服务利用额度并通知申请人。
一般情况下，从申请护理认定到收到结果通知需要30天左右。申请人将被认定为需要护理等级1-5、需要支援等级1-2或不符合条件三者之一。被认定为需要护理等级1-5时，表示同意申请人加入介护保险服务；被认定为需要支援等级1-2时，表明同意申请人加入护理预防服务；被认定为不符合条件时，会建议申请人利用地区的支援事业服务。
4)护理服务信息公开相关业务。被保险人在选择护理服务人员或设施时需要参考的相关信息要在都道府县管辖区域内公开。
表1护理等级认定调查主要项目(全国通用)
概况调查现在使用的服务(住宅/设施)状况居住环境、家庭、过往病史等状况基本调查身体能力·起居能力生活能力认知能力精神·行动障碍社会性能力过去14天内接受的特别治疗特别记录事项基本调查项目中需要详细了解的项目,了解护理程度和频率
表2访问认定调查内容
项目主要内容身体能力起居能力·有无麻痹情况·有无关节活动的限制·能否翻身、能否坐起·能否坐下、能否站立·视力、听力等生活能力·出行的交通选择·饮食情况·排尿、排便情况·磨牙、洗发、洗脸·穿脱衣服·外出频率认知能力·意思表达·能否说出自己的出生年月和年龄·自己的名字·短期记忆·能否描述外出所在地精神·行动障碍·哭笑等情绪是否稳定·是否昼夜颠倒·收集东西能力·是否需要时刻监视社会性能力·吃药·管理钱财·是否适应集体生活·购物·简单烹饪过去14天内接受的特别治疗·打点滴·透析·管饲饮食
(二)护理经理的职责范围与保险支付
制定护理方案是护理需求评估之后的一个重要环节。护理方案主要由护理经理和申请者及其家属共同协商制订。日本法律赋予了被保险人自主选择服务项目的权利，但受专业知识的限制，申请人往往难以确定最优的护理服务方案。所以，市町村规定介护保险机构必须委派一名专业的、具备一定资质的护理经理协助和指导申请人制订和选取适合的护理服务方案，并协助护理方案的实施、检测与评估。护理经理大多是护理机构的成员，被保险人及其家属有权自由选择护理经理，当他们对护理经理不满意时，可申请更换。为保障护理服务效率，市町村要求护理机构必须保证每50个病人至少要配备1名护理经理。
要成为护理经理，必须通过护理专业人员实务技能培训考试。考试合格者在“护理支援专业人员技能培训”结束后即可获得护理经理从业资格。护理经理的主要职责有三项，一是护理认定业务(代申请、受市町村的委托前往申请人的住处进行认证调查)，二是护理支援服务(课题分析/评估、护理计划的制订、服务中介和实施管理、服务提供状况的持续监督及评估)，三是支付管理业务(支付限额的确定和个人负担额的计算、服务利用凭证和服务提供凭证的编制、支付管理凭证的制作和提交)。其中，保险支付管理业务指的是具体地对介护保险的被保险人进行实际支付业务，包括护理报酬(现物支付)审核与支付(委托国保联)、市町村特别支付的实施、保险金偿还支付等。保险金偿还是指利用服务的被保险人全额支付护理服务费，之后可以通过申请要求市町村偿还保险人应负担的九成保险金的制度。
被保险人需要向本人居住地(市町村)的“介护·高龄福祉课”或“地区市民中心”提出介护保险加入申请，申请材料包括申请表、介护保险被保险人证明、健康保险保险证(申请人为第2号被保险人)。
护理经理以月为单位制作用于护理保险服务的“服务利用凭证”、支付限额和使用者负担费用的“服务利用凭证附表”，并提交给利用者。“服务利用凭证”的内容在征得利用者的确认和同意后，需要在“同意署名栏”上签名并按手印，一份提交给利用者，一份作为备份保管。
2)保险支付、都道府县的财政稳定基金等财政管理。具体指的是按规定比例负担保险人资金、调整交付金的缴纳、财政稳定基金的支出等财政方面职责。
图2支付管理业务流程
四、日本介护保险经办服务管理的特点
(一)职责明确、机构独立
长期护理保险经办服务管理体系构建的首要问题是厘清经办机构、承办机构及护理机构三者之间的关系，特别是确保经办机构与承办机构两者之间的有效工作衔接机制，明确职责分工与功能定位，强化责任意识[14]。
日本介护保险制度可持续发展的关键是实现了政府指导与市场运营有效结合。中央政府主导制定推行统一的保险计划、护理评估及认定标准、护理服务价格等。合理的评估体系与分级标准是失能及半失能人员获得相应服务的依据，同时也是护理服务资源得到有效配置的重要一环。评估体系包括对老年群体的一系列评定流程、指标体系及专业评估人员，有效的评估体系能够准确地反映出老年人状况。
另外，其他各级政府职责范围明确、分工合理清晰、合作紧密，为介护保险制度的实施保驾护航。尤其是市町村在制度政策落地实施、监督指导等方面发挥着积极的作用。国保联承担护理报酬审核与支付等工作，其作为第三方经办机构在介护保险经办服务管理体系中发挥着关键作用，体现了日本介护保险机构的高度独立性。
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(二)程序严谨、管理规范
日本在介护保险申请及等级认定方面程序十分严谨，具有高度的系统规范性。利用服务产生的相关护理服务费用中，除了利用者负担部分之外，保险部分需要向国保联提出申请。在申请时，需要结合利用者的服务计划，并与从业人员协调，以确认实际提供的服务，计算所需费用并制作相关文件(凭证)。这是护理经理的重要业务内容之一。不同服务利用者的保险支付经办手续有所不同，具体流程参见图3、图4、图5。
提高学习动力，激发学习兴趣，强化自控能力，抵抗手机诱惑 大学生需要清楚上大学的目的、树立学习意识，应该自我反思课堂表现，通过教师的引导，根据自身的学习动机发展水平进行人生规划、目标定位，从而激发个人对所学课程的兴趣。建构主义学习理论主张，知识的学习和建构有赖于学习者积极主动地思考和参与，有赖于学习者主观思维的能动与加工。因此，学生需要端正学习态度、明确学习目标，自觉发挥主观能动性，抵制手机诱惑[8]。
目前，我国试点的长期护理保险制度中，申请程序与等级认定方面还没有规定被保险人申请服务的程序、失能等级认定的事项。这是长期护理保险制度中最关键的技术环节，处于基础地位。我国应参照日本的实践经验，尽快编制适合我国老年人的护理等级认定的官方统一调查表(凭证)，尽快细化各种护理服务申请程序。
图3居家护理服务的保险支付
图4设施护理服务的保险支付
图5护理预防服务的保险支付
(三)信息共享、运营高效
日本介护保险制度落地实施过程中十分重视信息化管理，以提高服务质量及经办管理服务的效率。政府通过向市场购买、定制介护保险制度服务经办管理系统，支持各级政府管理业务的有效运营。服务管理系统支持设施护理、护理预防、日常生活支援综合业务，地区密集型设施护理、居家护理支援服务等业务的管理。台账管理系统(数据库)的建立，基本实现了都道府县-市町村(保险人)之间的事业所信息共享，同时确保了市町村(保险人)、都道府县、国保联之间的数据交换、业务管理的高效良性运营(见图6)。
街道名称更改前要充分追根溯源，弄清原街道名称的历史渊源，如名称中确实没有能够体现地域和文化特色的因素，且不符合旅游语言景观资源的特点可予以更改。如四合头街因原来是一条死胡同，老百姓叫它“死葫芦头”，后来处于雅化的目的更名为“四合头”。
图6介护保险经办服务台账系统
五、结 语
总之，日本介护保险制度可持续发展的关键是实现了政府指导与市场运营的有效结合，经办各方职责明确，经办机构高度独立，经办程序严谨，管理系统、规范，各方信息共享，运营高效，确保了优质、便捷、可信的长期护理保险经办服务。
②落实最严格水资源管理责任制，明确市、县政府行政首长对最严格水资源管理制度实施负总责，按年度考核监管；定期公布流域水量调度责任人，确保水资源调度管理措施落到实处。
甜瓜(Cucumis melo.L)是上海市重要水果之一。近年来,工厂化育苗成为主要育苗形式之一,与传统的育苗方式相比,工厂化育苗土地利用率高,用种量减少,育苗周期短,适于机械化操作,人为控制环境,不受外界条件干扰,病虫害轻、省工省力,可规模生产,苗壮且成苗率高。甜瓜是喜温作物,温度对植物根系水分吸收以及体内水分转移有着重要影响[1-3]。甜瓜生产过程中,夏季工厂化育苗常因温度过高,导致幼苗下胚轴徒长,易形成高脚苗,影响穴盘苗质量[4],且严重影响花芽分化。低温胁迫易造成幼苗生理伤害,影响正常生长发育。因而,温度过高与过低是甜瓜种苗生产中面临的突出问题。
我国政府出台的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号)明确提出“社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办服务能力”[1]。长期护理保险试点以来，在经办服务过程中经办服务规范、服务标准、质量监控标准等尚不统一，信息化系统建设仍然滞后，这都制约了我国长期护理保险制度的落地实施及良性发展。因此，我们应该积极借鉴日本介护保险制度的发展经验，理清思路，积极推进委托独立的第三方开展经办业务，明确经办路径；加强长期护理保险经办服务专业化建设，提升经办能力；加快信息化建设步伐，培育信息化的理念，重视利用信息化平台建设推进经办服务的质量及效率的提升。
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OnServiceManagementofCareInsuranceinJapan
ZHOU Yang
(College of Foreign Studies, Lingnan Normal University, Zhanjiang, Guangdong 524048 ,China)
Abstract：The key to the sustainable development of Japan's care insurance system is to achieve an effective combination of government guidance and market operation. The responsibilities of all parties involved are clear, the agencies are highly independent, the procedures are rigorous, the management systems and norms are standardized, the information of all parties is shared, and the operation is efficient, which ensures a high-quality, convenient and credible long-term nursing insurance service.In view of the shortcomings of service management in the pilot project of long-term care insurance in China, it is suggested to learn from Japan as to refresh ideas, actively promote the commissioning of independent third parties to carry out business, and clarify the path of operation. Secondly, we should strengthen the professional construction of long-term care insurance agency services and enhance the ability to handle them. Thirdly we should accelerate the pace of information construction, cultivate the concept of information, and attach importance to the use of information platform construction to promote the quality and efficiency of business services.
Keywords：Pension services; long-term care insurance system; Japanese care insurance
中图分类号：C913.7
文献标志码：A
文章编号：1006-4702(2019)05-0056-09
收稿日期：2019-04-24
基金项目：辽宁省社科基金一般项目(L16BGL004)；大连市社科联一般项目(2018dlsky175)
作者简介：周扬，男，岭南师范学院外国语学院副教授，博士。
(责任编辑：张建蓉)
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