钟成莲卢光碧(贵州省平塘县人民医院妇产科157011)
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0294-02
【摘要】目的分析产后出血的潜在原因和护理抢救中存在的问题，总结经验教训，对今后临床工作起指导作用。结果潜在原因：第一产程观察不仔细，第二产程处理和操作不规范，第三产程处理过头或不足，产后2小时观察不到位。抢救护理中存在的问题：对疾病发展缺乏预见性，组织抢救能力不足，对出血量估计不足和处理滞后，护士责任心不强、护理观察不仔细，医护人员抢救护理技术不过硬，后勤保障不力。结论加强产后出血的防范意识，提高接生水平和护理责任心。及早做好应急准备，转送准备并及时采取正确的抢救措施，才能够减少产后出血的发生和避免产妇死亡。
【关键词】产后出血急救思考
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。是孕产妇死亡的首要原因[1]。近年来产后出血在预防和治疗上都积累了很多经验，但每年仍有不少产妇死于产后出血，并为此引发不少医疗纠纷。因此产后出血在产科仍是一个永恒的话题，被同行们广泛关注。尤其在基层医院，由于医疗条件差，技术力量薄弱，产后出血在救治过程中存在的问题也不少，出现止血困难的情况时有发生。为此，本文就我院2011年1月至2012年2月间42例产后出血发生与救治情况，谈谈自己的一点体会。现介绍如下：
1临床资料
2011年1月至2012年2月我院产科分娩总数2253例，发生产后出血42例，发生率为1.86%。出血原因：宫缩乏力29例，胎盘因素13例，无软产道裂伤和凝血功能障碍病例。分娩方式：剖宫产15例，阴道分娩27例；产后出血量：500-1000ml35例，1000ml以上7例。经治疗后痊愈41例，死亡1例。
2产后出血的直接原因[1]
2.1子宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血的首位原因。常见因素有产妇精神因素、体质虚弱或合并慢性全身性疾病；产程延长使体力消耗过多，或妊娠期高血压疾病、宫腔感染、妊娠合并子宫肌瘤；或子宫肌纤维过分伸展，子宫病变；及临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂等影响子宫收缩功能。
2.2胎盘因素胎盘异常包括胎盘粘连、植入、滞留、部分残留等，在造成产后出血的原因中位居第二位。流产是产后出血的一大高危因素，易造成子宫内膜的破坏和感染，诱发胎盘的粘连或植入。
2.3软产道损伤由于宫缩过强、产程过快、胎儿过大或助产不当等，引起会阴、阴道、宫颈、阴道穹窿、子宫下段等损伤未及时检查发现致产后出血。
2.4凝血功能障碍凝血功能障碍在自然分娩中很少见。常见于原发或继发凝血功能异常者。如：原发性血小板减少、再生障碍性贫血、胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等。
3产后出血的潜在原因
3.1第一产程护理观察不仔细观察重点主要是胎儿情况及产程进展，对产妇精神、心理、体力上的支持不够。由于每个人对疼痛刺激的敏感程度不同，耐受力也不一样。部分产妇常因宫缩痛严重影响进食和休息，最后导致阴道试产失败，或引起产程异常继发子宫收缩乏力。增加产后出血的发生率。
3.2第二产程处理和操作不规范由于接产技术不熟练，出现会阴切开过早，或会阴保护不力，或因宫缩素使用不当、外力干预等导致急产，使软产道裂伤损伤大血管引起出血量增多。
3.3第三产程处理过头或不足胎盘娩出处理不当。过早按压宫底和牵拉脐带强行剥离，致使胎盘剥离不全残留和脐带拉断。（本地区曾经出现牵拉脐带按压宫底致子宫外翻病例）或因胎盘已经剥离未将其及时娩出，或娩出后未认真仔细检查，部分胎盘胎膜残留影响子宫收缩，引起出血。
3.4产后2小时观察不到位产后2小时没有对高危病人严格采取监护措施，密切观察产妇精神、神志、血压、阴道出血量、膀胱充盈和子宫复旧等情况。
4产后大出血抢救过程中常见问题分析
4.1对疾病的发展缺乏预见性：产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒。但个别病例由于病情的复杂多变，没有提前做好相应的抢救准备，极容易影响抢救结果。
4.2组织抢救能力不足在紧急情况下未能在最短时间内组织相关人员参与抢救，尤其在节假日或半夜时，抢救小组人员不能立刻到位，致使病人的病情不能得到及时有效的控制。稍纵即逝的机会一旦失去，就永远无法弥补。
4.3对出血量的估计不足、处理滞后对大出血的病人，出血量的估计我们不仅要跟据所收集到的血量，还要根据病人的一般情况和休克指数来判断。通常大家只重视收集到的血量和血压变化，而忽视尿量、心率及精神症状等的观察，所以极易导致治疗处置上的不足和滞后。
4.4护士责任心不强、护理观察不仔细尤其节假日，晚夜班上班人员相对较少的情况下，对产后出血高危病人没有引起足够的重视，观察不仔细。病情发生变化未及时发现，并告诉医生处理。
4.5急救医护人员抢救、护理技术不过硬主要是对病情发展变化认识不清，急救护理知识缺乏。在紧急情况下缺少良好的心理素质和应变能力，优柔寡断。过分依耐上级医师的指示，不能及时果断采取有效的抢救措施，快速查找出血原因，采取措施减少出血；并开放有效静脉通道维持正常血压、尿量和凝血功能，积极做好手术干预相关准备等。
4.6后勤保障不力在抢救过程中各种抢救物品、药品不齐，放置不合理。也直接影响抢救结果。
5体会
产后出血虽是多因素共同作用的结果，多数情况下有着不可避免性。但只要加强产后出血的防范意识，提高接生水平和护理责任心，出血率应该是可以得到有效控制的。大出血的抢救只要能做到：早发现，及时采取正确的抢救措施，及早做好必要的应急准备，转送准备应该是可以避免产妇死亡的。近年来，由于服务对象法律意识的增强，医疗纠纷的防范已经成为当前医疗工作的重点之一。很多医疗护理纠纷都发生在病人的观察护理过程中，某些疏忽或观察记录不全、不真实、或违反医疗规范的操作（这在基层医院很常见），医务人员都为此付出了很大的代价。所以我们虽然人力资源有限，但在执行医疗护理过程中，仍要加强防范意识，保证行为符合行业规范，合乎法律要求；做到懂法守法，才能保证我们的医疗安全，降低医疗风险。
参考文献
[1］乐杰.《妇产科学》第7版.2008.205-208.