大理大学第一附属医院671000
【关键词】胎膜早破；羊水III度粪染；死胎
1.病例简介：
患者27岁，孕2产0，因“停经9月余，阴道流液12小时。”入院，平素月经规律，末次月经：2016年11月27日，预产期：2017年9月03日。停经后无明显早孕反应，停经4月余自觉胎动至今，孕期定期产检，未发现明显异常，唐筛低风险，无创DNA检测无异常。2017年8月19日我院产科门诊彩超提示：胎盘多发绒毛膜血管瘤声像，未行特殊处理。近2月余出现双足背水肿（+）休息后缓解。今日因“停经9月余，阴道流液12小时。”入院。入院查体：T：37.0℃，P：90次/分，R：20次/分，血压：128/81mmHg，神志清楚，面色红润，心肺无异常。腹膨隆，胎位LOA，胎心音142次/分。专科检查：宫高：31cm，腹围：94cm，宫颈0.5cm，宫口开2cm，阴道流液。入院后积极完善相关检查：急诊彩超提示：宫内单活胎，胎儿大小相当于孕约38周，LOA位。血常规：WBC：1810x9g/L，Hb：126g/L，尿常规：尿蛋白（-），肝功：ALT：113U/L，AST：58U/L，肾功能、电解质、血糖、，血脂、凝血全套未见明显异常。患者于次日临晨顺娩一活女婴，重3000g，Apgar评分1分钟3分，5分钟4分，羊水量正常，III度粪染，胎盘胎膜剥离完整，产后检查胎盘，可见胎盘边缘一直径约6cm的圆形包块，包膜完整，打开包膜可见少量血管显露，质中等，剖视切面见脂肪样组织。新生儿出生时青紫明显，吐沫、呻吟明显，反应差，无发热、无昏迷、抽搐，无尖叫、四肢抖动等。转入儿科治疗，急诊胸片示：1、左肺野“白肺”样改变影；2、右肺野大片渗出样影。微血糖：7.6mmol/L。初步诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、新生儿缺血缺氧性脑病；3、新生儿肺炎；4、产伤致新生儿头皮血肿；5、新生儿高血糖症。入院后积极予心电监护、血氧饱和度监测，CPAP辅助通气，暂禁食，留置胃管；予抗感染，改善肺通气，纠酸，预防出血等对症治疗治疗等。但患儿血氧饱和度持续下降，于当日23时00分患儿出现呼吸、心跳减慢，积极予气囊辅助呼吸，胸外心脏按压，气管插管，但患儿呼吸仍慢，予次日临晨患儿出现心跳骤停，无自主呼吸，立即使用呼吸机，再次胸外按压，患儿呼吸心跳仍未恢复，于次日临晨00：37分宣告抢救无效死亡。
2、讨论
胎膜早破是妊娠中晚期常见的产科并发症，其发病与宫颈机能不全或宫腔压力升高有关，其中母体生殖道感染及其引起的宫内感染是其发生的主要原因。有研究指出一旦胎膜破裂超过24h，胎儿可能受到阴道菌群的上行感染，导致羊膜、脐带以及胎盘炎症；胎儿可能吸入被感染的羊水，发生全身感染，导致死胎、早产或新生儿败血症。[1]胎膜早破与感染关系密切，且与新生儿的发病率与死亡率有关，在我国新生儿败血症的死亡率高达12%~20.5%，所以密切监测及预防胎膜早破患者宫内感染是降低新生儿感染率的一项重要措施。[2]感染即是导致胎膜早破的诱因，又是胎膜早破的结果。胎膜早破的发生会导致胎膜失去天然屏障的作用，病原菌此时就容易直接进入羊膜腔引起胎儿感染。胎膜早破至新生儿出生间隔时间越久新生儿病原菌阳性检出率越高。
胎膜早破引发新生儿不良结局包括发生以下情况：呼吸窘迫综合征、脑室内出血、脑瘫、坏死性小肠结肠炎、怀疑有先天性败血症、肺炎初期、支气管肺发育不良和/或轻微发病（治疗性呼吸暂停或心动过缓，需要呼吸辅助如持续气道正压通气或呼吸机，需要应用肺表面活性剂，低血糖持续时间较长，新生儿黄疸需要光疗，贫血，或入住新生儿ICU）[4]。有研究已经证实，如新生儿肺炎、新生儿不良结局的支气管-肺发育不良、囊性脑室周围白质软化、脑室内出血、脑瘫、新生儿早发型败血症等均与绒毛膜羊膜炎有关。
经过以上讨论与分析，胎膜早破疾病与感染互为因果，易引发不良母婴结局。早期预测可能发生的感染，并积极预防或抗感染治疗，对于改善母儿结局较为重要。未来需要探究简单、有效且实用的方法早期预测感染的发生，指导临床合理用药。临床工作中要加强围生期卫生宣教与指导，如孕前检查排除急慢性盆腔炎、阴道炎等；孕期保持外阴清洁，规律产前检查，发现妊娠合并症（如妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病等），应积极治疗[3]；孕晚期禁重体力劳动，发现胎位异常及早纠正，避免外伤。加强孕期管理，降低胎膜早破疾病的发生，从而降低对母婴的风险，提高围生期质量。
参考文献：
[1]顾宁，王志群.未足月胎膜早破与母儿感染［J］.中国优生与遗传杂志，2009（10）：125-6.
[2]张德宏，雒虹.胎膜早破伴新生儿感染的高危因素分析及其临床意义[J].饮食保健，2016，3（12）：20-21.
[3]巴依尔才次克，朱艳萍，王红不同抗菌药物应用预防胎膜早破新生儿感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015（16）：3796-3798.
[4]HexiaXia，XilianLi，XiaotianLi，HuanLiang，HuanXu：TheclinicalmanagementandoutcomeoftermprematureruptureofmembraneinEastChina：resultsfromaretrospectivemulticenterstudy，[J].IntJClinExpMed2015；8（4）：6212-6217.