周湖京（永州职业技术学院护理系湖南永州425000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)11-0236-02
【摘要】目的通过对重型颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征的临床分析，积极做好护理配合。方法保持呼吸道通畅、加强对气管切开患者的护理、预防肺水肿、注意雾化吸入、控制感染。结果本组颅脑损伤住院病人54例，其中颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征6例，5例治愈出院、1例死亡。结论严密病情观察，加强临床护理是提高重度颅脑损伤后ARDS治愈率的重要因素之一。
【关键词】颅脑损伤分析继发呼吸窘迫综合征护理体会
一临床分析
1、临床资料
呼吸窘迫综合征简称ARDS，是一种继发的，以急性呼吸窘迫和低氧血症为特征的综合征。发生于：休克、严重感染、颅脑损伤、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、输血输液过量、DIC、吸入刺激性气体、氧中毒、长期使用呼吸器、体外循环、昏迷或全身麻醉后误吸、烧伤等。本文是根据我院2004年1月～2009年12月收住的颅脑损伤病人54例的诊治资料，对其中颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征6例病人，5例治愈出院、1例死亡的护理病历分析。
2、按国内颅脑损伤伤情分类
(1)轻型颅脑伤：常为单纯性脑震荡，原发性昏迷在半小时以内，醒后只有轻度头昏，恶心、眩晕，偶尔有呕吐，神经系统体征正常，生命体征无明显改变，常有“近事遗忘”表现，GCS计分13～15分。
(2)中型颅脑伤：有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤。原发性昏迷的时间在12小时以内，醒后有神经体征的轻度改变，生命体征也有轻度的改变，常出现颈项强直或脑膜刺激征阳性。GCS计分9～12分。
(3)重型颅脑伤：表现为广泛性粉碎性颅骨骨折和重度脑挫裂伤。出现急性颅内血肿，脑干伤及脑疝者，昏迷时间通常超过12小时，呈持续性昏迷或进行性昏迷加重，醒短期出现再昏迷。神经体征和生命体征都有明显改变。SCS计分5～8分。
(4)特重型颅脑伤：有严重脑干伤或脑衰竭者，伤后呈持续性深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已停止。GCS计分3～4分。
3、护理观察
依据脑损伤的诊断，绝大多数病人都有伤后立即出现的原发性昏迷，从意识障碍可由轻到重的表现为：①嗜睡：对周围事物冷淡，各种生理反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳，不能迅速理解和回答；②意识朦胧：对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜反射存在，轻度烦躁，检查不合作，不能正确回答问题；③浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能有反应，但不能回答问题，对痛刺激有回避动作，深浅反射尚存；④昏迷：意识丧失，对语言无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存；⑤深昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射消失，瞳孔对光反射迟钝或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌张力消失或轻度增强。
二护理体会
通过对6例颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征患者的护理，我们的体会如下。
1．保持呼吸道通畅
改善通气功能、早期进行气管切开术：当患者处于昏迷期时，咳嗽反射减弱，分泌物滞留于肺与气管，造成阻塞。此外，颅脑损伤多有颅内压增高，因而出现频繁呕吐时，呕吐物或颅底骨折的出血、漏出的脑脊液，均易被误吸，行早期气管切开，能预防窒息及吸入性肺炎。此外当呼吸窘迫综合症发生时，肺内分流限制了氧疗的效果，单凭提高氧浓度不能有效纠正低氧血症，故氧疗无效者，应行气管切开，间断使用呼吸机，间断使用时间为1：2或视病情而定。
2．加强对气管切开患者的护理
气管切开的目的是防止发生肺部感染，但如果扩理不当反而会造成肺部感染。所以，我们强调严格执行器官切开后的各项护理措施，操作方法正确，除常规行雾化吸入外，根据患者情况，在气管内交替滴入有效抗生素或雾化吸入液，但注意用量不宜过多，一般每次沿导管壁滴入3～4滴，气管切口处每日更换4次纱布垫，局部涂抗生素液，如庆大液，气管套管外口上覆盖经雾华液浸泡的湿纱布。吸痰要及时，每次吸痰时间不超过10～15秒，吸痰管使用一次即更换、消毒。
3．预防肺水肿
控制液体入量及输液速度，限制钡盐摄入，以减轻心脏负荷，避免肺水肿发生，准确记录24时出入液量，根据病情应用脱水利尿剂，静脉输入血浆和白蛋白，减轻肺间质水肿，有利呼吸功能的改善。
4．注意雾化吸入
雾化吸入对于昏迷患者是预防肺部感染的一项主要措施，雾化吸入每6小时1次，吸入液根据患者的具体情况及时调整配方。痰液粘稠时，可增加稀释液药物的浓度，并当增加次数。对因过度换气造成呼吸性碱中毒者，可增加酸性药物浓度，雾化机固定由专人使用，每次用后均用1％新洁尔灭液浸泡雾化管道30分钟，较好的防止院内感染。
5．控制感染
设专门病房，室温恒定，湿度保持60％～70％，光线充足，通风良好，房间定时进行空气消毒，每日紫外线消毒2次，高效消毒液喷洒地面2次，每周用乳酸薰蒸房间1次，一切治疗处置严格执行无菌操作。
6．加强基础护理工作
因患者抵抗力较低，受凉以后很容易发生肺部感染。所以，应住意保暖，每日定时翻身，叩背以加大肺部通气量，刺激咳嗽，使分泌物排出，减少呼吸道无效腔，起到体位引流的作用。行口腔护理时，采用生理盐水棉球擦洗口腔，痰多者增加擦洗次数。
7．加强心理护理
重型颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征常伴有明显非健康的心理，主要表现为抑郁、焦虑及逆反行为，针对此现象，护士要热情疏导，关心患者家属的心理情绪，建立医护与患者家属间的相互信赖，消除非健康心理活动。患者家属因医疗费用等所致的心理负担，要积极给予安慰，缓解其心理压力，以提高患者生存质量。同时还要加强健康教育，帮助患者家属建立患者病情日记，记录观察患者睡眠、意识、饮食、大小便及肢体活动情况，提高家属对医护人员的信任度。
三结论
重型颅脑损伤继发急性呼吸窘迫综合征病程长，病情不稳定，预后较差。严密病情观察，密切关注患者及其家属的心理情绪，加强临床护理，建立医护与患者及家属间的相互信赖，消除患者家属因医疗费用等所致的心理负担，缓解其心理压力，则有利于提高提高重度颅脑损伤后ARDS治愈率。
参考文献
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