李军闫国富乔晓晨
晋中市第一人民医院山西晋中０３０６００
【摘要】目的探讨关节镜辅助手术治疗髌骨不稳的临床效果.方法采用关节镜辅助外侧支持带松解,内侧支持带紧缩、改良Maquet术及内侧髌股韧带(medialpatellofemoralligament,MPFL)重建治疗髌骨不稳患者１０例(１１膝),手术前后均采用Fulkerson及kujala评分表进行评分,比较手术前后膝关节功能康复情况,并通过手术前后Q角、外侧髌股角(LPA)、髌骨外移率(LS)的测量观测术后髌骨外移度.结果术后均获得随访,均无髌骨再脱位,Fulkerson评分术前(５５．０９±２．１７)分,术后(８３．４５±２．１６)分,kujala评分术前(５３．９１±１．５８)分,术后(８２．００±２．１９)分(P＜０．０５),所有患者运动能力较术前有一定改善,术前术后Q角(２１．８２±１．３６)°和(１３．２３±１．８５)°、外侧髌股角LPA(－５．０５±１．２５)°和(７．５５±０．９６)°、髌骨外移率LS(０．６７±０．０１)和(０．３５±０．１０)(P＜０．０５),下肢力线有所改善.结论关节镜辅助手术治疗髌骨不稳,能够纠正髌股关节异常对合关系,恢复下肢力线,缓解症状,改善髌股关节功能,临床疗效满意.【关键词】髌骨不稳;内侧髌股韧带;外侧支持带;内侧支持带;关节镜【中图分类号】R３２２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４７９－０１
髌骨不稳(Patallarinstability,PI)是一种常见的髌股关节疾病,是指膝关节伸屈活动时髌骨发生外倾或外移程度加大,是用来描述髌骨脱位、半脱位及引起的髌股关节不稳症状的总称,是引起膝前区疼痛和膝关节功能障碍的常见原因,也是引起髌骨软化、髌股关节骨性关节炎的重要原因.我院采用关节镜下辅助,外侧支持带松解,内侧支持带紧缩、改良Maquet术以及内侧髌股韧带解剖重建术对１０例髌骨不稳患者予以治疗并随访,取得了良好的临床效果.
１资料与方法１．１一般资料本组共１０例患者,男３例,女７例,年龄１４－３５岁,平均为２５．３岁.患者病史症状多为膝部肿胀和弥漫性钝痛,常于上下楼梯时或久坐后加重,打软腿,弹响,关节不稳感,部分患者有髌骨反复脱位病史.１．２体格检查常规体格检查包括恐惧试验、髌骨被动倾斜试验、髌骨活动度、髌骨研磨试验、浮髌试验、观察股四头肌是否有萎缩、测量Q角.Q角是指髂前上棘至髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线的夹角(附图),正常男性８°－１０°,女性１０°－２０°.本组病例查体时恐惧试验多为阳性,大多患者髌骨被动倾斜试验阳性,髌骨活动度异常,部分患者股四头肌萎缩,Q角测量男性２０°－２５°,女性２２°－２８°.１．３影像资料术前常规行膝关节正侧位片、屈膝３０°轴位像、膝关节CT及MRI检查.１．４治疗方法
１．４．１手术方法患者采用腰硬联合麻醉或全麻,取仰卧位,常规络合碘消毒、铺单、上止血带.取膝关节镜常规前内、外侧入路,探查,清理增生肥厚的滑膜皱襞,对合并半月板损伤、骨赘增生明显及游离体形成者,予以相应处理.镜下观察髌股关节对合情况及关节软骨损伤情况.应用射频电刀由内向外行外侧支持带松解,直至髌骨能顺利推至内侧为止.完成外侧支持带松解后,撤出关节镜,取膝前正中切口,切口髌骨中点至髌上３cm,逐层切开皮肤、浅筋膜及深筋膜,沿髌骨及髌韧带内侧缘切开髌内侧支持带,将髌骨向内侧牵移,将内侧支持带向外侧牵拉,重叠褥式加强缝合.游离股内侧肌止点并向下外方牵引缝合于髌骨外下缘(股四头肌萎缩的患者禁止施行此手术).改良Maquet术:沿胫骨结节外侧缘做长约５cm纵形切口,显露胫骨结节,行改良Fulkerson截骨,于胫骨平台下方１cm处,内侧同矢状面４５°截骨,外侧垂直于矢状面截骨,将髌韧带止点连同胫骨结节掀起,向内旋转骨块３０°－４５°,将胫骨结节抬高内移,两枚克氏针临时固定,被动屈伸膝关节,确认髌骨运动轨迹正常,两枚皮质螺钉内固定.MPFL重建术:显露髌骨内侧缘,参考Fithian等[１]MPFL方法并进行改良,选择髌骨内上角和髌骨中点作为重建MPFL的髌骨止点,分别标记,沿髌骨横轴用４．５mm空心钻做髌骨隧道,明确股骨内上髁和内收肌结节,
在其前缘做一长约３cm纵形切口(MPFL重建的股骨止点位于内收肌结节和股骨内上髁中点)[２],显露股骨止点,使用长弯钳制备软组织隧道,位于髌内侧支持带与关节囊之间.行等长性评估,判断股骨止点的准确性.术中Z型松解髂胫束,采用髂胫束作为移植物,使用Ethibond２号缝线将移植物两端进行编织,对折编织成Y形.对折端利用锚钉固定于股骨止点,尾线编织缝合,周围组织包埋,两个游离端穿过髌骨隧道,在屈膝３０°位将髌骨置于股骨滑车中心,关节镜下监视髌股关节对合关系,适度拉紧移植物的游离端并返折与髌前腱膜缝合固定.屈伸膝关节,髌骨滑动轨迹正常,无倾斜、半脱位或脱位,并测量Q角,C型臂透视内固定位置满意,彻底止血,冲洗伤口,留置引流,逐层缝合,无菌辅料包扎.
１．４．２术后处理所有病例术后均采用长腿石膏托固定患膝于伸直位,抬高制动,冷敷,术后第一日开始股四头肌等长收缩训练;术后第三日开始直腿抬高训练;术后２周更改石膏托为可调节膝关节支具,在进行股四头肌训练的同时,膝关节屈伸活动,初始活动范围０°－３０°,每周增加约２０°;术后５－８周膝关节活动增至０°－９０°,扶拐部分负重下地活动;术后９－１２周膝关节活动度增至０°－１２０°,逐渐增加负重直至完全负重;１２周后开始全方位活动度训练和肌力训练;６个月后,可逐渐参加各种运动.１．４．３评价指标通过比较患者术前和术后Fulkerson及Kujala评分结果,对关节镜辅助手术治疗髌骨不稳的临床疗效进行评价,并通过比较术前和术后CT测量所得相关参数指标,对髌股关节异常对合改善情况进行影像学评价.１．４．４统计学处理采用SPSS１７．０软件进行统计学分析,统计数据以样本均数±标准差表示,手术前后评分结果以及测量所得参数指标结果的比较均采用配对t检验.检验水准取α＝０．０５,以P＜０．０５表示差异有统计学意义.
２结果２．１临床评价观察有无再脱位发生,测量Q角改变并评估患者主观症状和客观体征的改善情况.本组患者术前Q角(２１．８２±１．３６)°,术后Q角(１３．２３±１．８５)°,术前Fulkerson评分为(５５．０９±２．１７)分,术后为(８３．４５±２．１６)分;术前Kujala评分为(５３．９１±１．５８)分,术后(８２．００±２．１９)分,经配对t检验,术前和术后评分均有显著差异(P＜０．０１),具有统计学意义.本组所有病例术后均未发生髌骨再脱位或半脱位,术后所有患者膝前区疼痛及关节不稳症状均明显改善,７例患者膝关节功能达正常,３例患者出现膝关节轻微活动受限,经系统康复治疗后恢复正常.２．２影像学评价对本组患者手术前后CT检查,反映髌股关节对合情况的参数指标LPA,LS进行测量分析,测量结果行配对t检验,P＜０．０１,差异具有统计学意义.表明经关节镜辅助手术治疗髌骨不稳,术后异常的髌股对合关系得到明显纠正.
３讨论髌骨不稳的手术治疗方法多种多样,由于髌股关节不稳的病理改变复杂多样,目前尚无一种手术方法能成功用于治疗各种复发性髌骨脱位或半脱位,如何选择适当的术式,针对不同的病因,结合患者的年龄、髌股关节不稳的程度、膝关节功能等综合评估,选择不同的手术方法,对于关节功能改善及控制术后再复发至关重要.本组患者采用改良Maquet胫骨结节抬高内移术,与外侧支持带松解、内侧支持带紧缩构成三联术式,纠正力线,减小髌股关节压力,有效改善膝前疼痛症状[３].总之,髌骨不稳是一种较为常见但又较为复杂的疾病,在临床治疗时,应根据患者的年龄,畸形对线的程度、运动水平以及膝关节功能情况选择不同的方法.本组所有病例均在关节镜辅助下完成,通过关节镜进行外侧支持带松解,创伤小,恢复快,并发症少,同时通过关节镜术中可以不断地观察髌骨运动轨迹和髌股关节对合情况,进行直观有效的评估.经过随访,关节镜辅助手术治疗髌骨不稳短期疗效满意,但远期疗效尚有待进一步观察,同时本研究样本量偏小,在今后的临床工作中需进一步归纳总结.
参考文献[１]FithianDC,GuptaN．Patellarinstability:principalsofsofttissuerepair[andreconstruction．TechiquesinKneeSurgery,２００６,５(１):１９－２６．２]ServienE,FritschB,LustigS,etal．Invivopositioninganalysisofmedialpatellofemoralliqamentreconstruction．AmJSportsMed,２０１１,３９(１):[１３４－１３９．３]赵金忠,何耀华,王建华．关节镜下髌骨支持带调整术联合Fulkerson截骨治疗复发性髌骨脱位.中华骨科杂志,２００５,２５(６):３２６－３３１．