肖琳王芹（湖北省天门市第三人民医院骨外科431700）
【中图分类号】R683.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0107-02
【摘要】目的探讨研究对多发伤伴四肢骨折患者的急救措施与早期手术疗法。方法选取我院多发伤伴四肢骨折患者104例，先行生命抢救措施后，尽可能行早期手术治疗，观察患者的手术治疗效果。结果本组104例中，治愈出院者76例；救治无效死亡27例；1例患者需长期住院维持生命，总存活率为74.04%。随访其中72例出院患者1-3年，骨折愈合良好者50例，伴有运动功能障碍者15例，延迟愈合者5例，感染2例。结论对多发伤伴有四肢骨折患者在行生命抢救之后，立即行骨折手术治疗，可以提高患者生存率，降低致残率，改善患者预后生活质量。
【关键词】多发伤四肢骨折急救早期手术
多发伤伤情严重，常危及患者生命。多发伤的抢救存在一小时黄金救治时间，急救措施越快越好[1]。但临床上对于多发伤合并四肢骨折患者的骨折手术时间存在较大的分歧，传统治疗以保守治疗为主，其主张等到患者伤情稳定后再行骨折治疗；随着医学创伤理论的深入研究，近些年来，不少临床学者提倡早期行骨折手术治疗，帮助改善患者预后。为此，笔者选取我院2008年1月-2010年1月救治的104例多发伤合并四肢骨折患者的临床资料，进行回顾性分析，总结其急救与早期骨折手术的意义，现叙述如下。
1．资料与方法
1.1一般资料
本组患者104例，男59例，女45例。年龄15-75岁，平均年龄32.4岁。多发伤原因均为意外事故所致，所有患者伴有一处或多处严重的四肢骨折，分为闭合性骨折和开放性骨折，其中开放性骨折57例。
1.2急救与手术治疗
第一时间快速的行合理的院前急救措施，尽力确保伤者气道、呼吸和循环功能的维持，做一些基本的生命支持急救措施。现场处理时间应控制在10分钟以内，稳定病情后快速转运至医院急诊室进行综合抢救。先行抗休克治疗，若不能纠正患者休克症状，待病情相对稳定后，抗休克与各项手术检查同时进行。急救过程以保住患者性命为第一目的，首要的是控制损伤，要迅速止血，清除颅脑内血肿，行胸腹检查术，检查各器官脏器的损伤情况，并根据患者的具体情况，依次进行各脏器修补手术。脏器修补术之后或同时行骨折手术，对开放性骨折患者先清理伤口。骨折手术治疗方法有：钢板螺丝钉固定、角钢板固定、髓内钉固定、外固定架固定等。对颅脑及内脏发生严重器质性损伤的患者，在多发伤进行急救之后，待患者血压平稳，各项生命体征相对稳定时再行骨折手术。所有手术均在24-72小时内完成。术后转移至ICU病房。
1.3术后观察与随访
术后严密监测患者各项生命指征，如体温、体内平衡、凝血功能等，并给予积极的药物治疗。
获得随访72例，随访1-3年，记录患者出院后骨损伤的康复情况。
2．结果
本组104例中，治愈出院者76例；1例患者需长期住院维持生命；救治无效死亡27例，死亡原因：11例颅脑损伤死亡，3例心脏破裂死亡，2例胸腹腔脏器破裂死亡，2例因开放性骨折失血过多死亡，9例术后因器官功能衰竭或严重感染死亡。总存活率为74.04%。
随访其中72例出院患者1-3年，骨折愈合良好者50例，伴有运动功能障碍者15例，延迟愈合者5例，感染2例，整体预后较好。
3．讨论
多发伤是指由于同一因素导致两种或两种以上的严重损伤[2]。多发伤大多是由高能量的创伤如车祸、爆炸等引起的，伤情严重，伴有颅脑损伤、多脏器损伤和大出血，常合并四肢骨折，并发率、致死率和致残率高。多发伤正逐年增多，提高多发伤患者的生存率，改善患者预后，是我们医务工作者面临的重大挑战。
多发伤伤情严重，抢救时间与速度是其救治成功与否的关键。临床上对多发伤急救提出了“黄金时间”的概念，“黄金时间”是指创伤发生到行确定性手术的时间，包括紧急呼叫、现场抢救、转运至急诊室、急救手术治疗等，其“理想”时间是1小时[3]。多发伤伤情复杂，需要多学科综合急诊救治，可能因强调急救而出现漏诊、延误治疗的现象，后果严重。多发伤的急救是外科医生面临的重大挑战，急救时应有清晰的思路进行各项系统的检查，判断患者神经系统及其功能的损伤、全身暴露检查各脏器的损伤、检查全身各处骨折情况等。检查步骤可大致遵循循环系统、呼吸、动脉、神经、头部、胸部、腹部、脊柱脊髓、骨盆、四肢等，以免漏诊。
本次研究中，多发伤伴四肢骨折的死亡率高达25.96%。大体原因分析如下：（1）抢救不及时。创伤发生时间与医务人员达到现场时间太长，伤者可能因出血过多，或脏器破损时间过长而延误了最佳治疗的黄金时间。急诊医生专业水准或临床经验不足，不能快速准确的行救治手术，或因漏诊而耽误了治疗。（2）受伤部位多且伤情严重。据报道，多发伤并发颅脑损伤的机率高达60%，可引发休克，造成严重的生理功能紊乱。多发伤伴有四肢骨折、胸腹部各脏器的破裂的发生机率也很高，可引起大出血，导致患者失血过多而死。（3）术后预后不良。在经历身体多处损伤、大出血、休克等，并进行长时间的手术修复之后，患者的生理功能和机体代谢功能可能严重失调，易出现致死性的低温、酸中毒以及凝血功能障碍，患者机体各器官功能衰竭或引发严重感染死亡。
目前，临床上对多发伤伴四肢骨折患者行骨折手术的最佳时间并没有统一的结论[4]。有学者认为应在各脏器伤势修复良好，生命体征稳定后再进行骨折手术，手术风险小。笔者认为，早期行骨折手术对患者更有利。首先，早期行骨折手术可以尽早清理骨折受创面，有效制止出血，防止创口细菌滋生，减少感染的发生率。其次，及早复位与固定，可减轻患者痛苦，有利于其他损伤的治疗与恢复。最后，若等伤情稳定后再行骨折手术，随着时间的推移骨折端存在很多的不稳定因素，可能出现骨折端供血不足，局部软组织损伤等，影响术后愈合，引起预后不良，致死率及致残率高。
综上所述，多发伤伴四肢骨折患者的抢救应做到争分夺秒，快速、安全的为患者进行各项急救措施，同时，医务工作者应对多发伤伴四肢骨折进行更加深入的研究，建立更好更完善的手术救治方法，减少死亡率。
参考文献
[1]齐志伟,于学忠.多发伤的治疗进展[J].中国急救医学,2010,30(3):208-211.
[2]王春庆,郑小罕,邓进等.严重多发伤合并四肢开放性骨折的治疗[J].创伤外科杂志,2011,13(4):367.
[3]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志,2007,23(4):241-243.
[4]李杨,刘文和,曹锡文等.多发伤骨折急诊手术治疗的初步研究[J].中国医师进修杂志,2007,30(z2):98-99.