临浦镇社区卫生服务中心浙江省311251
摘要：目的：探讨小儿急性暴发性心肌炎的早期诊断及治疗。方法：回顾性分析16例急性暴发性心肌炎患儿的临床资料。结果：本组病例的临床治疗效果为：显效10例，有效4例，无效2例，未出现死亡病例。结论：在小儿急性暴发性心肌炎的临床治疗中，一定要坚持及早诊断和治疗的原则，进而才能有效提升患儿的生活质量，并且降低临床死亡率。
关键词：小儿；暴发性心肌炎；护理体会
在现代儿科临床中，急性暴发性心肌炎又称小儿急性重症性心肌炎，其具有发病急，病情恶化迅速、死亡率高等特点，患儿的临床症状主要表现为：心源性休克、心律失常、心力衰竭或心源性猝死等。回顾性分析本院儿科2013年4月-2014年12月收治的16例急性暴发性心肌炎患儿的临床资料，分析其早期诊断和临床治疗的注意事项。
一、资料与方法
1、一般资料
回顾性分析本院儿科2013年4月-2014年12月收治的16例急性暴发性心肌炎患儿的临床资料，男9例，女7例；年龄0.5-9岁，平均（4.5±1.3）岁。本组患儿起病至就诊时间为4h-6d，平均（2.3±0.7）d。经过早期诊断，本组患儿确诊为：异位心律失常11例（68.8%），心脏扩大3例（18.7%），ST-T段改变2例（12.5%）。
2、治疗方法
本组患儿入院后均卧床休息，并且给予保护心肌、抢救心性休克、抗病毒、纠正严重心律失常、控制心力衰竭等综合治疗方法。本组患儿的具体治疗方法为：给予复方丹参注射液12例；给予穿琥宁注射液9例；给予更昔洛韦8例；给予黄芪注射液7例；早期给予激素治疗4例，给药时间为2-4d。本组患儿中，3例年长患儿因AVB持续时间较长，医护人员迅速为其安放临时起搏器。同时，本组患儿在临床治疗中全部给予维生素B6、维生素C等。
3、临床疗效判断标准
本组患儿的临床疗效判断标准分为：显效、有效、无效，其中显效：患儿在用药2周后，主要临床症状及体征完全消失，经过心脏彩超检查，患儿的胸片、心胸比例明显缩小，相关并发症略有缓解；有效：患儿在用药2周后，主要临床症状及体征略有改善，经过心脏彩超检查，患儿的胸片、心胸比例略有缩小；无效：患儿在用药2周后，上述检测均无明显改善或病情恶化。
二、结果
本组病例的临床治疗效果为：显效10例，有效4例，无效2例，未出现死亡病例。
三、讨论
1、小儿暴发心肌炎的临床特点
①起病急骤，病情发展迅速，常表现为难以控制的心律失常，充血性心力衰竭及心源性休克等引发严重的血液动力学异常。②临床表现多样，多以心外症状为首发表现，从而易造成误诊或漏诊。国内外相关报道发现，暴发性心肌炎首发症状多为发热，乏力，咳嗽或腹痛，呕吐，腹泻等。本组，病初有5例存在上呼吸道或消化道感染症状，数小时或1~2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。故对有病毒感染史的患儿，排除了其他原因所致的继发改变，应高度警惕本病。③部分患儿无明显前驱感染症状。本组例患儿无发热等上呼吸道或消化道感染症状，临床表现为乏力，面色苍白，胸闷，心悸等不适或呻吟，紫绀，四肢发冷等。体格检查发现心界扩大，心音低钝，或有奔马律。2例心动过缓者，心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。2例心动过速者，心电图分别为室性心动过速及窦性心动过速。因此，当患儿出现乏力，面色苍白，胸闷，心悸等症状时要注意对心脏的全面体检，抓住时机进行心电图及其他相关检查，有助于及早明确诊断。
2、治疗措施
①维生素C等抗氧化剂的使用，能有效地防止病毒性心肌炎发病过程中氧自由基增多，阻止脂质过氧化对心肌的损伤。维生素C能增强H2O2损伤的心肌细胞的存活力，增加冠状动脉血流，纠正休克，促进心肌病变的恢复。②肾上腺皮质激素的应用。由于皮质激素抑制干扰素合成，促进病毒繁殖，可使病情加重，故一般感染早期不主张使用，但肾上腺皮质激素对降低病毒性心肌炎CPK-MB，α-HBDH有明显疗效，能增进心肌酶活力，提高心肌糖原含量，且能加速房室传导，消除心肌和传导系统炎症和水肿。因此，对心源性休克、严重心律失常，应早期大剂量短期应用。③静脉滴注人血丙种球蛋白，可提供特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，并可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变。在儿童及成人中均有使用大剂量丙种球蛋白抢救暴发性心肌炎的成功报道。④置入临时起博器，及时（多在1周内）安装临时起博器对于病毒性心肌炎引起的Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征、心源性休克心力衰竭者，可作为首选和可靠的治疗方法，能够使患儿病情得到迅速好转。本组Ⅰ例Ⅲ度房室传导阻滞和阿斯综合征，连夜转入省医院心内科置入临时起博器，随访后得知患儿病情得到迅速好转。故我们认为早期安装临时起博器无疑是帮助危重患儿度过疾病最危险时期的更有效的措施之一。
3、暴发性心肌炎的共性为
（1）起病为非特异性流感样表现。（2）病情迅速恶化，短时间内出现严重的血流动力学改变，临床表现为重度心功能不全等心脏受累征象。（3）心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发型心肌坏死灶。（4）1个月内完全康复或死亡。（5）免疫抑制剂只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程。前三项为诊断要点，但患儿在发病危重之时不可能进行心肌病理活检，因此只能靠临床诊断。由于该病起病急，病情重，进展迅猛，若不及时抢救常在数小时至2～4天内死亡。由于暴发性心肌炎起病多以心外表现为首发症状，极易造成误诊或漏诊。急性暴发性心肌炎临床表现，除心源性休克外，即阿斯综合征为首发症状，如不注意发病前和发病时的病史、体征，不仔细询问惊厥发作的表现极易误诊为癫痫。尤其对于较大儿童，在急性上呼吸道感染同时，或感染后出现未明原因的惊厥，应详细询问病史，并仔细查体，发现心律异常立即查心电图，必要时心电监护，诊断并不困难。有报道有误诊为急腹症、急性胃炎、病毒性脑炎等的病例，在临床上，以呼吸道、消化道或神经系统症状为主诉的患儿，若同时伴有不能解释的精神极差，明显无力或面色发灰，末梢循环不良时，均应想到暴发性心肌炎的可能性。暴发性心肌炎患者，主要由于严重广泛的心肌炎症，不仅影响心肌收缩功能使心脏排血量骤降，同时累及心脏传导组织，导致传导功能障碍，尤其是发生完全性房室传导阻滞，则出现缓慢的室性心率，甚至心脏停搏，脑组织供血中断，致严重缺血、缺氧、脑水肿及脑功能障碍，诱发阿斯综合征。
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会心血管学组.中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）.中华儿科杂志，2011
[2]肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析，实用医学杂志，2010
[3]田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗实用儿科临床杂志，2010