蔡熙张娜
（浙江省台州恩泽医疗中心<集团>路桥医院药剂科浙江台州318050）
【摘要】抗菌药物的处方点评工作对于反馈抗菌药物临床应用是否合理而言意义很大。通过点评工作，抗菌药物的使用趋于合理。但工作中仍存在着点评依据、内容、抽样方法欠统一、欠规范，点评反馈方式滞后等问题，需要从点评的内容方法及反馈方式上不断改善。此外，还需要医疗机构严格按照相关管理规范处方点评，加强抗菌药物使用的管理，不断强化药师临床药学指导的意识，提高医务人员专业水平。
【关键词】抗菌药物；处方点评；难点；建议
【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0378-02
随着抗菌药物处方点评工作的不断进行，抗菌药物的合理使用开始提上正常轨道。[1]通过抗菌药物处方点评工作可以反映其中的一些问题，从而使抗菌用药趋于合理。但是点评工作中还存在着很多疑难问题需要进行近一步探讨。
1.抗菌药物处方点评工作的难点
1.1处方点评的依据
处方点评可参考《药品管理法》、《中华人民共和国药典》、药品说明书、各医药权威行业专业委员会制订的用药参考、各种高等医药院校教科书等等。处方点评的依据和标准很多，依据间出现交叉时，如何统一是一个难点。比如《医院处方点评管理规范（试行）》的制定参考《处方管理办法》，它们在内容上存在交叉和互补的地方。例如，《处方管理办法》中涉及处方书写的一般规则(总计12条)和用药适宜性审核的内容(总计7条)，与《医院处方点评管理规范（试行）》中不规范处方内容(总计15条)和用药不适宜处方内容(总计9条)的判定相似，而在使用中没有得到统一。
1.2处方点评的范围
医院处方点评一般针对全院药物的总体处方进行合理性的评价为主。而在专项中针对抗菌药物的处方点评又是开展相对较多的一项工作。抗菌药物处方点评主要针对门诊、病区、儿科、妇科、外科等15个科室，I类切口、心脏、阑尾炎、甲状腺、乳腺、疝气修补等6类手术，克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素、头孢菌素、喹诺酮类等7种抗菌药物进行评价。另外，对常见手术围手术期抗菌药物预防应用、抗菌药物分级以及“特殊使用”级别的管理以及对细菌耐药的监测等，这些问题更加应该得到关注，纳入处方专项点评中。
另外，将病区医嘱单也归进处方管理更高要求。[2]在对住院患者的病历进行抽查的过程，如果对已经归档了的病历进行抽检分析，发现了用药问题也不能及时地反馈到临床；如果对正在运行的病历进行抽检分析，没有配备电子系统的医院需要点评人员下到病区进行抽查，会加大工作量。[3]可见把病区的医嘱单也收进处方管理并非易事。
1.3处方点评的抽样方法
准确高效地从批量处方中进行抽样将成为医院处方点评工作中的关键部分。总的来看，一般处方点评工作采用的都是随机抽样。所以形成具体明确而又统一的抽样方案是十分必要的。
1.4处方点评的内容
处方点评的内容主要针对处方中是不是存在临床诊断与适应症不符，药品的用法用量错误，联合用药不当，配伍禁忌，处方超量，重复给药，不使用国家基本药物等。从文献当中看，处方点评基本有选择性针对这些内容，还有部分增加不良反应等点评，通过更全面的用药合理性点评来评价处方合理性。[4]
在处方点评时就没有必要把两个难以区别的点评项都列进去，如处方适宜性和超常处方的判定。[5]有些情况很难区分，这时可以选择更详细的内容来点评，在该项中分小项具体分析，这样就可以明确问题所在，找到正确的解决方法。所以处方点评，特别是专项处方点评的点评内容应适当具体化。[6]
1.5处方点评的滞后性
由于处方点评工作存在着一定的滞后性，因此如何提高干预的时效性，选择效率高能执行的“反馈方式”，及时地把问题传达到处方医师。[7]
2.对于抗菌药物处方点评工作的建议
2.1处方点评依据的选择
可以按照代表性发表的时间先后顺序等对抗菌药物处方点评的各种依据和标准进行整理。还要结合被点评医院的实际情况，与最低要求或理想要求比较，促进医院处方用药合理性的逐步提高。
2.2处方点评内容的确定
专项处方点评的内容尚未提出具体的指导意见，使得点评的内容跟范围选择自由度很大。[2]抗菌药物的点评可以从分线分级以及分类进行，从适应症、用法用量、配伍禁忌等方面进行，还可以针对皮试，药敏试验，给药方式，用药时程，使用过程，溶媒的选用等进行进一步的点评。从点评中反映存在最多问题的一些方面，就可以重点突破，促进合理用药，提高处方合理性。[6]
2.3抽样方法的选择
开展处方点评工作可以按照分层等比例抽样方法进行，合理性更高。最小样本量用总体概率最低值进行估算，计算公式[8]：
n＝Zα/2（1－P）/ε2P
其中，n为样本量；P为总体概率最低值；ε为相对误差（考虑到处方抽样调查的工作量）；Zα/2为标准正态分布的临界值（α＝0.05时，Zα/2＝1.96）。
2.4抗菌药物处方点评结果的反馈方式
反馈方式包括：药学层面可以当面沟通反馈、电话反馈、登记上报等；行政管理层面可以组织相关的专业知识讲座和培训，将处方点评结果与各个科室以及个人的考核挂钩，形成综合质量考核管理体系等[6]。
3.提高抗菌药物处方合理性的注意点
3.1严格按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》进行处方点评
严格执行“四查十对”制度，把不合理处方及时退回医生处修改，保证用药安全。处方点评的条例开展工作，建立并完善抗菌药物处方点评制度，及时发现具体问题，有针对性提高抗菌药物处方合理性。
3.2严格实行抗菌药物管理，杜绝抗菌药物滥用现象
在合理应用抗菌药物方面，分线分级管理抗菌药物起到良好作用。很多医院都是根据自己的实际情况，按照抗菌药物临床应用管理制度，明确规定各线药物，杜绝正常情况下不按职权违规开处方和发药。[9]抗菌药物的治疗性应用应有指征出现，杜绝抗菌药物滥用，以防细菌耐药。[10]
3.3加强临床药学指导和专业素质培养
药剂科要第一时间向临床医师提供新进抗菌药物的详细信息，为其科学、合理地使用抗菌药物提供指导。另外，组织医师、药师学习相关知识，加强药学人员的素质培养，开展由医师和药师共同参与的相关学术交流会。
4.小结
抗菌药物处方点评是一项进行回顾分析的工作，尽早发现其中的问题所在，及时地进行预防和采取措施，反复有效地监督可以不断提高抗菌药物处方合理性。点评工作中，统一点评依据，明确具体统一的随机抽样方案，规范点评的内容将大大提高点评工作的可信度。总之，抗菌药物处方的专项点评制度尚且还在摸索完善中，工作上难免存在一些问题和不足，亟待在今后的医疗实践中持续改善。
【参考文献】
[1]何礼贤.抗菌药物合理使用临床策略与实施策略的刍议[J].中国医学前沿杂志,2013,5(1):15-19.
[2]姚冰,聂娟,彭晓燕.《医院处方点评管理规范(试行)》与《处方管理办法》的比较及问题思考[J].中国药业,2011,20(8):17-18.
[3]彭晓燕,张信平,潘洁等.医院处方点评管理规范(试行)的特点及执行中存在难点的思考[J].实用药物与临床,2010,13(6):471-473.
[4]何瑛.我院处方点评工作中存在的问题分析[J].中国药业,2013,8(22):87.
[5]何文富,陈乾.对基层医疗机构抗菌药物处方点评工作的实践与意义[J].临床合理用药,2013,3(6):157.
[6]沈锦华,陆培培,毛全高.抗菌药物处方点评疑难问题探讨[J].2013,4,21(2):200.
[7]陈萍,陈灵,龚磊等.对完善《医院处方点评管理规范（试行）》的思索[J].中国药房,2011,22(29):2704-2705.
[8]陈萍,王德燕,杨艳等.抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用[J].中国药房,2011,22(26):2410-2412.
[9]卫医法[2004]285号,抗菌药临床应用基本原则(S).中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部,2004,9.
[10]房德敏,高颖,戴滨等.不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用[J].中国药房,2011,22(13):1240-1241.