冉红崔晓岗王瑞延育强（西安市中心医院麻醉科陕西西安710003）
【中图分类号】R742.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0262-02
1临床资料
患者，男，81岁，入院诊断：右股骨粗隆间骨折、帕金森病、脑梗后遗症。拟行右人工股骨头置换术。该患者患帕金森病近10年，一直服用美多芭、泰舒达等药物。术前精神差、反应淡漠、头部及四肢震颤，语言不清。心电图示：室性早博、Ⅰ°-AVB。胸片：两肺纹理增重、主动脉结钙化。实验室检查：红细胞3.29×1012／L，HGB103g／L，HCT30.2％，血糖8.41mmol/L。其余无明显异常。
麻醉处理：入室首先开放外周静脉，随后建立桡动脉血压监测，血压150/80mmHg,心率92次/分，选择L2-3椎间隙行连续硬膜外麻醉，注入2%利多卡因4ml,5min后测麻醉平面为T11～L5之间，追加2%利多卡因6ml，手术开始至注骨水泥前，血压有轻度下降，用多巴胺1mg后上升，维持在130/80mmHg～100/65mmHg,心率86-70次/分，手术进行90min时开始注入骨水泥，此时已输入1500ml晶胶液（晶胶比2∶1），静注地塞米松10mg。4min后血压突然降至60/35mmHg，静注多巴胺4mg、阿托品0.5mg，血压未升，继续下降至30/20mmHg，心率降至30次/分，呼叫不应，自主呼吸减弱。立即分次静注肾上腺素，累计2mg，同时面罩加压给氧，血压很快上升至220/110mmHg，心率120余次/分，静注佩尔1mg，血压降至正常。随后插入喉罩，辅助呼吸。给予深静脉置管，加快输血输液，并间断给予间羟胺维持血压稳定，查血气无明显异常。
术后患者清醒，呼之睁眼，观察1小时生命体征平稳，血压维持在100／55mmHg～120／65mmHg,心率90次/分左右，拔除喉罩，安返病房。随访3天，无缺血性脑病及肝、肾等脏器功能衰竭发生。术后42天痊愈出院。
2讨论
帕金森病(Parkinson’sDisease，PD)是一种中枢神经系统变性疾病，好发于中老年人，典型临床表现为：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、自主神经系统损害症状及神经精神损害和智力低下等。帕金森病患者除了帕金森病的特殊症状外，还有很多伴发病，如冠心病，老年痴呆，癫痫等，所以术前除了详细询问病史、体格检查及相关检查外，应特别注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的病变[1]。抗帕金森药物主要包括多巴胺前体补充剂（如美多芭）和多巴胺受体激动剂（如泰舒达）。此患者所服美多芭包括左旋多巴（L-DOPA）和苄丝肼，后者是外周多巴脱羧酶抑制剂，可有效减轻左旋多巴的外周副作用。L-DOPA仅l％进人中枢，产生治疗作用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使心肌应激性增高，周围血管活力改变和排钠增多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、心律失常。左旋多巴只能通过肠道吸收，其半衰期只有1-3h，另外，由于围术期应激导致胃排空延迟，左旋多巴需求量可能增加，因此，术中可能需要通过胃管补充治疗药物[2]，以避免术中发生严重的“开-关现象”。泰舒达为多巴胺激动剂，通过扩张外周血管而加重低血压。
关于帕金森病人的麻醉方式选择，目前普遍认为首选局麻，全麻慎用。全麻的肌松和神经肌肉阻滞作用及其残余作用，将掩盖帕金森病症状加重的表现，造成诊断和治疗延迟。全麻伴随的恶心呕吐高发生率亦带来诸多不便，且限制了术后控制帕金森病的治疗手段。由于帕金森病人自主神经体统病变，导致咳嗽功能和吞咽功能受损，患者清除呼吸道分泌物能力受限，易于造成呼吸道感染[3-4]。
所谓骨水泥反应综合征，是指围手术期应用骨水泥植入人体内以后所产生的以低血压、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心跳骤停、死亡为临床表现的一种综合征[5]。骨水泥为一种高分子聚合物，包括聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯液态单体两种成分，临用时将粉剂和液态单体混合成面团状，然后置入髓腔，自凝成固体而起作用。早期研究认为，骨水泥反应综合征与骨水泥进入血液循环引起的毒性反应有关[5]。然而，近期的多项研究，证实骨水泥反应发生的主要机制为肺栓塞，栓塞来源包括脂肪、骨髓、骨水泥微粒、空气、骨碎片及血小板和纤维素聚集体等[6-7]。高龄、心肺功能受损、肺动脉高压、及骨质疏松均是骨水泥反应的高危因素[8-10]。主要预防措施包括冲洗清除骨髓、充分止血、降低假体长度[11]。一旦发生骨水泥反应综合症，应立即将氧浓度升至100%持续供应至术后，并以右心室衰竭对待。有条件可行中心静脉穿刺积极准备抢救，并可以根据肺动脉漂浮导管或无创监测选用血管活性药物[7]。
该患者高龄，各系统器官功能减退以及合并帕金森病、脑梗等疾病，对麻醉和手术的耐受能力降低，并且治疗用药所致循环紊乱可影响和干扰对病情发展的准确判断，麻醉风险明显增加。因此术前需对病情进行全面评估，选择合理的麻醉方法和药物，避免使用可加重帕金森病的药物，如酚噻嗪类、丁酰苯类（包括氟哌利多）和胃复安[12-13]，因其具有抗多巴胺能作用。术中还应避免用麻黄碱和利血平调整血压，因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存。对于合并帕金森病的患者，区域阻滞麻醉较全身麻醉为优[3]。硬膜外麻醉镇痛和肌肉松弛良好，对呼吸和循环影响较轻，故硬膜外麻醉是此例患者的首选麻醉方法。此患者长期服用美多芭及泰舒达，已对心血管系统造成一定影响，术前已有心律失常发生，且植物神经功能紊乱，易发生心血管循环障碍，并具有骨水泥反应综合征高危因素：高龄、骨质疏松，循环衰竭可能性亦较大。为预防所服治疗帕金森药物及骨水泥植入综合征导致循环紊乱，术前准备好多巴胺、地塞米松、肾上腺素等药物[14]，麻醉中注意补充血容量。此例患者在置入骨水泥前血压有小的波动，置入骨水泥4min时，血流动力学突然发生剧烈波动，据此判断发生了严重的骨水泥反应[5]。因术前做好了防范措施、术中发现及时、抢救措施得当，患者术后未遗留后遗症。
此类患者术前应充分了解所患合并症及所服药物的副作用，术中加强血流动力学监测，桡动脉有创监测血压；应常规深静脉置管，及时输血、补液，补足血容量；植入骨水泥前要求术者充分冲洗骨髓腔，可以使用地塞米松或非那根等进行预防,一旦出现血流动力学改变，在加快输液速度和给氧的同时，使用血管活性药物，如苯肾上腺素或肾上腺素，避免心跳骤停的发生，如出现心跳骤停应按心肺脑复苏进行抢救。
参考文献
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