白勇利姜瑞勤虎涛（内蒙古包头市肿瘤医院ICU内蒙古包头014030）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0143-01
【摘要】目的分析和总结早期综合防治对重症胆道感染并发急性肺损伤患者预后的影响。方法回顾性分析15例重症胆道感染并发急性肺损伤患者临床资料，除及早机械通气、给氧、抗感染及止血常规处理外，采用综合防治方案。结论早发现、早诊断、早期综合防治能有效改善重症胆道感染并发急性肺损伤的发生和发展，也是改善患者预后的重要因素。
【关键词】胆道感染急性肺损伤
严重胆道感染并发急性肺损伤(ALI)临床上不是特别常见，但是易恶化为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后者预后差，病死率高。近年来，我院ICU在原救治基础上早期采用综合防治方案，降低重症胆道感染并发ALI、ARDS的发生和发展，改善患者预后，取得较满意临床疗效。本文分析15例重症胆道感染并发ALI患者临床资料，探讨早期综合防治对本病患者预后的影响。
1资料与方法
1.1临床资料本资料来源于2004年1月～2008年12月收入ICU的患者。15例重症胆道感染并发ALI患者，男11例，女4例，平均年龄51.34±12.52岁。患者均有胆道感染史，行手术治疗后出现咳嗽、部分痰血，肺部呼吸音异常，胸片和(或)胸部CT片显示肺内局灶性云雾状阴影，并排除肺部感染灶或肺梗塞灶。无既往心肺疾患史者。
1.2分析方法进行回顾性调查，所入选的重症胆道感染并发ALI患者，诊断ALI和ARDS符合中华医学会呼吸分会2000年制定标准，多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准依据文献［1］制定的标准。呼吸机相关性肺炎诊断标准依据文献［2］。
所选患者除了及早机械通气、给氧、抗感染及止血常规处理外，采用综合防治方案(甲基强的松龙250～500mg、白蛋白10g、速尿20mg，乌司他丁20万U+NS20ml，1日2次静注。盐酸氨溴索30mg，1日3次静注，及早肠内营养、合理容量支持，除激素3天后酌情减量外，疗程7～14天)。
记录所有患者确诊本病并开始采用综合防治方案时间，作为开始治疗时间。分别观察治疗期间呼吸情况（呼吸频率、动脉血氧分压、吸入氧浓度）、胸片、记录24h尿量、有无消化道出血、腹痛腹胀程度、肠鸣音正常与否，GCS昏迷评分，记录动态检测的血白细胞、血小板计数、DIC指标、心肌酶谱、肝肾功能、血糖、血压心电监测变异数据，评定患者心、肺、肝、肾、神经、血液、胃肠器官功能障碍存在个数、呼吸机相关肺炎发生例数、患者撤机天数和住院日、死亡人数，以最终病情转归结果分析评价预后。
2结果
及早开始综合防治方案治疗，使患者PaO2显著增高，呼吸机相关性肺炎发生率明显降低，呼吸机使用天数和住院日缩短，死亡率降低。
3讨论
重症胆道感染并发ALI易恶化为ARDS、诱发MODS，后二者是本病常见并发症和主要死因。
目前认为重症胆道感染发生ARDS的机制是机体对炎症的应激反应，刺激肺泡巨噬细胞，触发前炎性细胞因子产生和释放过多细胞因子，炎症介质的级联放大反应，诱发和加重ALI及全身炎症反应综合征，并导致多脏器功能损害。ARDS是ALI的晚期阶段，也是全身炎症反应综合征在肺部的表现。本组患者除用常规治疗外，及早采用综合防治方案，治疗24h后PaO2增高显著，提示早期采用综合防治方案治疗能迅速改善缺氧，改善重症胆道感染并发急性肺损伤患者的呼吸功能，从而改善严重缺氧导致的一系列脏器功能受损病理过程。
糖皮质激素是一种非特异性炎症介质拮抗剂，早期足量使用，可阻止ARDS和MODS的发生、发展。盐酸氨溴索是一种祛痰剂，现认为能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，防止肺泡萎缩和肺不张，还具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制肺泡巨噬细胞释放细胞因子，进一步防止肺损伤。乌司他丁系非特异性蛋白酶抑制剂，可稳定溶酶体膜，抑制机体炎性细胞因子生成和释放，抑制过量超氧化物的生长和清除产生的超氧化物，清除氧自由基，从而减轻炎性反应对肺的损伤。ALI时肺毛细血管通透性增高，产生肺泡和肺间质水肿，在激素稳定膜通透性治疗的同时早期使用白蛋白及血浆，提高血浆胶体渗透压，佐以速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能。合理容量支持，补液原则“三多一少”，多高渗少低渗，多胶体少晶体，多糖水少盐水，控制24h出入量负平衡500～1000ml，使肺保持相对“干”的状态，有利于减轻肺间质水肿，防治ARDS。
及早采用综合防治方案治疗能降低ALI并发ARDS、MODS的发生和发展，是改善患者预后的有效措施。早期防治的关键是早诊断早治疗。
参考文献
[1]王今达，王宝恩.MODS病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6)：346-347.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志，2001，81(5)：314-320.