范和平李新杰
山西省太谷县人民医院山西太谷０３０８００作者简介:范和平:山西省太谷县人民医院普外科,副主任医师
【摘要】通过对我院普外科２００７年６月至２０１３年６月收治的３例误食枣核导致小肠穿孔病人的诊治,根据其临床表现,术前诊断及外科干预.使我们认识到食源性小肠穿孔常见于老年人,多有慢性便秘病史,穿孔部位以末端回肠为主,病情隐匿,以急腹症入院,术前诊断困难,需要早期外科手术治疗.【关键词】食源性小肠穿孔【中图分类号】R９３６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４１６－０１
我院普外科２００７年６月至２０１３年６月收治的３例误食枣核导致小肠穿孔的老年病人,现报告如下:一病例介绍例１,患者,女性,７７岁,主因右下腹部疼痛３小时急诊入院.查体:T３６．９°C,P８２次/min,R２０次/min,BP１４０/８０mmHg.急性病容,双肺、心无阳性体征,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹部压痛,反跳痛,肌紧张,肝浊音界正常,无移动性浊音存在,听诊肠鸣音减弱.腹部立位片未见明显异常,腹部B超可见右髂窝内微量积液,血常规:WBC１３．３０×１０９/L,N７７．２０％.入院诊断:腹痛原因待诊,急性阑尾炎局限性腹膜炎.在完成了必要的术前准备后急诊手术,术中发现阑尾轻度充血、水肿,难以解释术前腹膜炎体征,进一步探查距回盲部１０cm处的回肠对系膜缘肠壁上有１枣核嵌顿于肠壁之上,枣核尖穿透浆膜外露,术中诊断:食源性小肠穿孔,将枣核从穿孔口取出,修补破口,术后输液、应用抗生素、对症治疗,患者康复出院.例２,患者,女性,８２岁,主因腹部疼痛６小时急诊入院.查体:T３６．５°C,P９２次/min,R２８次/min,BP１３０/７０mmHg.急性痛苦病容,双肺、心无阳性体征,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,肝浊音界缩小,
无移动性浊音存在,听诊肠鸣音消失.腹部立位片可见右侧膈下星月状游离气体,腹部B超可见右髂窝内少量积液,血常规:WBC１５．００×１０９/L,N９１．００％．诊断考虑:腹痛原因待诊,上消化道穿孔弥漫性腹膜炎.入院后积极完善术前检查,急诊手术,术中探查发现距回盲部１２cm处的小肠可见直径约０．３㎝大小的穿孔破口,有气体及肠液外溢,距离破口３㎝远端肠管内可及长约３㎝的异物,两端尖锐,疑是枣核.术中诊断:食源性小肠穿孔,将枣核从穿孔口取出,修补破口,局部温盐水冲洗.术后输液、应用抗生素、对症、支持治疗,患者康复出院.例３,患者,女性,８３岁,主因腹部疼痛３天急诊入院.查体:T３７．９°C,P１１０次/min,R２８次/min,BP９０/５６mmHg.急性痛苦病容,双肺、心无阳性体征,腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,肝浊音界正常,无移动性浊音存在,听诊肠鸣音消失.腹部立位片可见肠管内大小不等的气液平面,
腹部B超可见腹腔大量积液,血常规:WBC１０．３０×１０９/L,N８５．１０％．诊断考虑:腹痛原因待诊,急性肠梗阻,肠穿孔弥漫性腹膜炎.且有早期中毒性休克表现,立即收入住院.在完成了必要的术前准备和体液复苏后急诊手术,术中探查发现腹腔内大量消化液积聚,全小肠广泛扩张、充血、水肿,肠壁散在脓苔,距回盲部约１５cm处的回肠可见直径约０．３㎝大小的穿孔破口,有肠液外溢,一枣核仍嵌顿于破口对侧肠壁之上,但未穿透肠壁.术中诊断:食源性小肠穿孔,将枣核从穿孔口取出,扩大破口,小肠减压,切除部分肠管后对端吻合,大量温盐水腹腔冲洗,放置腹腔引流管.术后输液、应用抗生素、全身支持、对症治疗,３天后发现切口感染,给予局部引流、换药处理,２０天后切口II期愈合,患者康复出院.二讨论小肠穿孔可分为外伤性和非外伤性两类,外伤性小肠穿孔常有明显的外伤病史,诊断并不困难;
非外伤性原因很多,常见的有肠结核、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠肿瘤、肠道异物、绞窄性肠梗阻等(１).异物导致的穿孔多见于食入铁丝、钢钉等锐形金属异物,病史往往比较清楚,术前腹部X线检查基本可以明确诊断.临床有报道鱼刺引起的胃肠道穿孔,误食枣核所致的小肠穿孔非常罕见,由于肠道壁光滑、湿润、弹性良好．即使误食枣核,通过肠道的物理作用,其方向也会随着改变,通常能顺利排出体外,而不至于引起肠道穿孔.然而,一些枣核本身较长、硬、尖端锐利．不能随胃肠道的活动方向做出调整,而引起肠道穿孔.穿孔可以发生在小肠、结肠的任何部位．有回顾性报道,异物导致肠道穿孔最多发生在末端回肠(２),本组３例枣核引起的小肠穿孔均发生在末端回肠,笔者认为,回盲瓣有阻止小肠内容物过快流入大肠的作用,枣核在此不能顺利进入大肠,可以使枣核的方向发生改变,极易嵌顿于肠壁之上,最终导致肠穿孔;且３例都有慢性便秘病史,这类患者由于肠蠕动差,
异物在肠道内停留时间长,容易反复磨损肠壁引起肠穿孔(３).临床上易误诊为急性阑尾炎,回肠憩室穿孔(４),本组第一例患者,从发病、临床表现、腹部体征都酷似急性阑尾炎,只是在术中发现阑尾轻度充血、水肿,难以解释术前腹膜炎体征时,进一步探查后,才明确诊断,并作相应处理.第二、三例患者分别以上消化道穿孔、急性肠梗阻行剖腹探查,术中进一步证实为食源性小肠穿孔,分析其误诊原因:由于肠内异物致肠穿孔临床上很少见,临床医师对其缺乏认识,又因症状及体征与一般急腹症相似,无特异性,不易与其它急腹症如急性阑尾炎,肠梗阻等相鉴别,再加上询问病史不详细,术前确诊困难,即易造成误诊(４).本组３例患者均未能在术前明确有误食枣核,而是在术后追问病史得到证实,故在临床诊断治疗中,
应详细的询问病史,认真的进行体格检查,对于不明原因的急腹症,尤其是老年慢性便秘患者,有进食红枣史,要考虑到食源性小肠穿孔的可能,及时的施行剖腹探查术.在阑尾充血水肿不明显的情况下,一定要探查脏器的其他部位,切忌盲目切除阑尾而忽略小肠穿孔的手术治疗,避免患者再次手术,防止误诊、误治的发生.术中注意全面探查,警惕多发穿孔的可能.
参考文献[１]赵宁．张忠涛．国际外科学杂志２０１０年３７卷１０期７１３－７１４页[２]CobBK,ChowPK．QuahHM.eta１．Perforationofthegastrointestinaltrartsnoeondarytoingestionofforeignbodies．WorldJSurg,２００６．３０(３):[３７２．３７７．３]陈莉丽．卜平．邓登豪．刘军等,ERCP术后小肠异物穿孔１例临床分析．医学理论与实践．２０１４．０５．６１４－６１５页.[４]潘先柱．刘海军．鱼刺致回肠穿孔并腹膜炎１例．中国医师进修杂志．２０１１．１．１５．第３４卷第２期．７７页.[５]韦仕毅．韦承生,鱼刺异物致肠穿孔２例．当代医学．２００８年１７期．９８－９９页.[６]上消化道出血指的是Treitz韧带以上胆胰、十二指肠、胃、食管病变引发的出血[７]JosephJY,SungAB,ErnstJ．Intravenousesomeprazoleforpreventionofrecurrentpepticulcerbleeding:arandomizedtrial[J]．AnnalsofInternalMedicine,２００９,(７):４５５－４６４．