王孝贤朱一迪朗爽林文欣柳美莲（通讯作者）
（大连市妇产医院产二病房辽宁大连116003）
【摘要】目的探讨术前阴道冲洗是否具有预防产褥感染的效果。方法通过对我科2012年6月至2013年6月住院的120例病例的相关数据资料进行回顾性统计学分析。结果术前使用碘伏冲洗阴道，能有效降低阴道内的致病菌，减少上行感染的机会，可降低术后病率、住院天数；缩短术后发热持续天数及降低白细胞总数，从而缩短了住院时间，减轻病人的经济负担。结论术前给予碘伏阴道冲洗能够治疗和预防剖宫产术后产褥感染，而且操作简便,不增加患者经济负担,值得推广应用。
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0136-03
近年来，随着围产医学的迅速发展，剖宫产手术指征有所增加，剖宫产率逐年上升，各种并发症时有发生。产褥感染是剖宫产术后常见的并发症，也是导致孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%-8%[1]。胎膜早破是妊娠晚期较为常见的病变，能增加剖宫产术后产褥感染的风险。阴道冲洗能够减少阴道分泌物，控制和治疗阴道炎，目前临床将阴道冲洗作为妇科手术前的常规准备内容之一，但是剖宫产术前阴道冲洗能否预防产褥感染，少有报道。本研究拟通过对我科2012年6月至2013年6月住院的120例病例进行回顾分析，探讨术前阴道冲洗是否具有预防产褥感染的效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
所选120例病例为2012年6月至2013年6月我科剖宫产患者，年龄22-38岁，平均年龄30岁，妊娠0-2次。将120例患者分为四组，每组30人：A组：无胎膜早破+术前行阴道冲洗；B组：无胎膜早破+未行阴道冲洗；C组：胎膜早破+术前行阴道冲洗；D组：胎膜早破+未行阴道冲洗。各组间患者的年龄、孕产次、术前血常规、破膜时间、阴道检查次数、产程等均无明显差异，入组患者均排除术前发热、难控性糖尿病、高血压等基础疾病，同时排除阴道试产失败后行剖宫产术患者。
1.2阴道冲洗及手术方法
A、C组术前行阴道冲洗，冲洗液为0.1%碘伏消毒外阴,宫颈口、阴道穹窿、阴道壁、阴道口1-2遍。各组进行术前准备，常规剖宫产（术中关闭腹膜及可吸收线皮内缝合皮肤），当胎儿娩出断脐后，子宫肌壁注射缩宫素20u，胎盘娩出后，干纱布擦拭宫腔2次，逐层关闭宫腔，缝合腹膜及皮肤。记录手术时间及出血量。各组术后均应用一代头孢预防感染。如治疗无效根据病原菌培养及药敏结果选定合适药物。术后24及48小时记录各组患者体温情况，术后48小时测验各组患者白细胞计数，术后切口定期换药，若术后7天切口仍未愈合，即认为切口不愈合。比较两组患者术中出血量、术后病率、住院时间、切口愈合情况及新生儿皮肤感染、黄疸、肺炎等情况,评价术前0.1%碘伏冲洗阴道的临床效果。
1.3统计学分析
本研究均为同组医师进行手术，为减少组间差异，采用单盲法进行数据的记录及统计学分析。各组数据用均数±标准差表示，SPSS16.0软件进行统计学分析，以p<0.05作为差异有统计学意义的检验标准。
2.结果
2.1术后体温情况（图1）：术后24小时内各组患者体温略有升高，各组间体温变化无统计学差异。术后48小时A、C组患者体温基本正常，而B、D组患者体温仍较高，其中D组患者体温较其他三组明显增高，B组较A组患者体温明显升高（p<0.05）。
表1，术后各组术中出血量、术后病率、住院天数、切口愈合情况。（*表示与C组相比，p<0.05。）
2.4新生儿皮肤感染、黄疸、肺炎四组比较无显著性差异（p>0.05）。
3．讨论
剖宫产分娩产妇产后感染率高于阴道分娩者,细菌可来自产妇本身或周围环境中。正常妇女和孕妇阴道中寄生着细菌有需氧菌、厌氧菌、真菌及衣原体、支原体等[2]。其中亦存在各种条件致病菌，孕妇阴道内酸碱度的变化及机体免疫力低下时易转化为致病菌发生感染。剖宫产可引起生殖道菌群的改变,则这些细菌可能致病,剖宫产后并发子宫内膜炎的发病率高于阴道分娩的20倍[3]。部分产妇剖宫产术前已存在阴道炎,因母儿病情需要必须紧急剖宫产结束分娩,这样就为剖宫产术后感染埋下了绝大的隐患。
产褥感染系指分娩后生殖道的感染,是孕产妇死亡的四大主因之一。而剖宫产分娩产妇产褥感染发生率高于阴道分娩者，其感染率可达10%-20%，甚至更高，其中除腹部切口感染外，产褥感染占重要比例，其发病机制：(1)剖宫产改变了生殖道的生态环境[4]。正常阴道内以厌氧菌占优势的混合菌群相对稳定，手术后厌氧菌数量下降，需氧菌数量上升，外来菌增多，为感染的发生提供了足够的条件致病菌。(2)剖宫产使机体免疫功能一过性降低[5]。(3)机体免疫力下降。失调后的阴道病原菌上升，毒力强的条件致病菌如：加德纳尔杆菌，大肠杆菌等协同作用，在屏障遭破坏的粘膜，缺血组织，恶露中繁殖并向子宫肌层和宫旁组织扩散，而宫腔内原本存在的细菌也能直接污染腹膜。(4)不正规的手术操作和缝合，切口延裂等使组织对合不良，影响切口愈合，从而发生产褥感染。预防剖宫产术后产褥感染,除了提高孕妇自然分娩意识,降低社会因素剖宫产率,提高术者的无菌操作技能,还要加强围手术期的处理，本研究结果显示术前碘伏阴道冲洗能有效降低产褥感染发生率。
胎膜早破能够增加剖宫产术后发生产褥感染的机会。完整的胎膜是阻止细菌侵入的重要屏障，Jamil[6]分析了不论自然的还是其它原因所致的胎膜早破致妊娠终止的时间：发现绒毛膜炎发生率与胎膜早破时间成正比例。本研究结果显示胎膜早破组术后48小时患者的体温、白细胞计数明显高于对照组，提示胎膜早破与剖宫产术后感染相关。
临床上常用于阴道冲洗的溶液是0.1%的碘伏,碘伏是一种以表面活性剂为载体和助溶剂的含碘无定型复合物。主要通过释放单质碘起杀菌作用,具有杀菌谱广、杀菌力强、毒性低等优点[7]。对细菌、病毒、真菌、霉菌孢子具有较强的杀灭作用,无刺激性,因而适合于阴道准备。李存利[8]等的研究表明,和传统阴道准备方法(术前3天用1:5000高锰酸钾液行阴道冲洗)相比,术前采用碘伏行阴道冲洗的方法不仅缩短了患者的阴道准备时间,减轻了患者的心理压力,更重要的是通过对阴道清洁度、病率、腹部切口及阴道残端(切口)愈合等多项指标的观察证明,该方法阴道内细菌及白细胞转阴率高,预防术后感染的效果确切理想。而据何亚林报道[9]，华西二院则采用碘伏原液在术晨为患者行宫颈阴道消毒,可以增强术前阴道准备的效果。我们的研究结果显示碘伏阴道冲洗能够明显减低术后患者的体温，减少白细胞的升高，进而证明术前阴道冲洗能够预防剖宫产术后产褥感染的发生。
本研究通过观察患者的体温、白细胞计数情况分析各组发生产褥感染的情况，同时观察各组的出血量、术后病率、患者的住院天数、
切口愈合情况，分析阴道冲洗在预防剖宫产术后产褥感染的疗效。术前使用碘伏冲洗阴道，能有效降低阴道内的致病菌，减少上行感染的机会，A、C与B、D相比，可降低术后病率、住院天数，经统计学处理，差异有显著性(P<0．05)；术后发热持续天数及白细胞总数最高值比较，差异非常显著(P<0．05)，从而缩短了住院时间，减轻病人的经济负担。D组有10例体温≥38.5℃，发热时间>4d，均为胎膜早破患者。文献报道：当破水≥6h，或产程≥16h，宫腔均有菌。此时如能配合用抗生素或碘伏冲洗阴道，可提高效果。James[6]等认为多次阴道检查及不良的检查技术特别容易发生术后感染；Hirsch阐述宫缩开始后行剖宫产产后感染率较开始前（指选择性剖宫产）为高。所以本文将以上病例排除在外。
我们的研究结果证明术前给予碘伏阴道冲洗能够明显减低术后患者的体温，减少白细胞的升高，进而能够治疗和预防剖宫产术后产褥感染，而且操作简便,不增加患者经济负担,值得推广应用。
参考文献
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[2]田孝坤,刘元娇主编1实用妇产科手术损伤防治学1M21北京:科学出版社,2000:527.
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[9]何亚林,邓雪,郭秀静.妇科手术前阴道准备方法研究现状[J].华西医学2009,24(9):2477-2478.