（江苏省中医院北7病区消化内镜中心病房江苏南京210029）
【摘要】对1例行肠ESD伴带状疱疹后神经痛患者进行中医护理。护理要点包括：肠ESD围手术期、带状疱疹后神经痛、失眠、焦虑、出院宣教等方面的中医护理，经过13日的住院治疗，术后恢复良好，疼痛、失眠、焦虑缓解，好转出院。
【关键词】肠ESD；带状疱疹后神经痛；中医护理
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2019）04-0245-02
大肠息肉是临床上多发病、常见病，多起病隐匿，可无任何症状，也可出现便血、腹痛、排便习惯改变等，且腺瘤性息肉有癌变倾向，应早期发现，早期治疗[1]。目前内镜检查是诊断大肠息肉的最好方法。经内镜或手术切除息肉疗效明确、可靠[2]。内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）在消化道肿瘤的治疗中发挥着重要作用，应用ESD能一次性完整切除较大的病变组织，提供完整的病理诊断资料，术后随访也证明了其优越性[3]。带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）是指疱疹临床愈合后疼痛持续一个月以上。带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的慢性并发症之一，老年患者发病率较高，疼痛顽固，严重影响生活质量。PHN尚无有效的对因治疗方法[4]。中医综合疗法治疗带状疱疹后神经痛有较好效果[5]。临床上肠ESD伴带状疱疹后神经痛患者较为少见，我科收治了1例肠息肉行肠ESD术伴带状疱疹后神经痛患者，经过积极的治疗及中西医护理，术后恢复良好，带状疱疹后神经痛控制，现报告如下。
1.临床资料
患者，张志伏，男，75岁，因“大便不成形带血6月余”由门诊拟“锁肛痔病、直肠肿物”于2018年09月04日14:52收治北11肛肠科。2018年09月12日15:30患者因“直肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变”转入我科继续治疗。转入时：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：135/70mmHg。护理评估：Morse评分15分，Barthel指数评分100分，Braden评分为23分。转入时：大便日行两次，质稀不成形，有时带血，点滴而出，色鲜红，或暗红，伴有瘀血块。舌质紫暗，苔薄白，脉涩，辩证“气滞血瘀”。病史：2014年六合人民医院行“直肠息肉切除术”；2018年5月带状疱疹病史，现遗留神经痛；有痛风病史3年余。入院时相关检查：血红蛋白：112g/L；尿酸：475.3umol/L；肺功能：轻度限制性肺通气功能减退；心电图：一度房室传导阻滞；全腹CT：直肠壁局限性增厚，考虑直肠癌可能；盆腔平扫：直肠壁局限性增厚，考虑直肠癌可能，前列腺增大，中央区结节；直肠肿物经肛活检：直肠管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变；2018-09-14超声肠镜+放大内镜检查：直肠-肛管LST；2018-09-17行肠ESD。术后当日夜间患者带状疱疹后神经痛复发，右侧前胸部、腋下、背部大片褐色色素沉着，伴有刺痛，疼痛评分7分，17日一夜未睡，伴有焦虑，对疾病的恢复和带状疱疹后神经痛复发非常担心，焦虑自评量表（SAS）评分为62.5，为中度焦虑，失眠严重程度指数（ISI）评分为26分，为严重临床失眠症。疼痛、失眠、焦虑恶性循环、影响患者术后的恢复，经积极中医护理配合西医治疗护理，入院13日后病情明显好转出院。
2.护理
2.1围手术期护理
常规术前指导的基础上指导患者运用经穴推拿的方法缓解患者焦虑，具体如下：转入后至手术当天让患者在环境安静光线柔和的环境下进行按摩，按摩过程中嘱患者全身放松。选择风池、合谷、内关3个部位进行，手法由轻至重，以患者感到酸、麻、胀为度。每个穴位按摩2min，每天1次。术后常规护理的基础上指导患者顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，持续10min以上，按摩手法要缓慢、柔和，力量要适中，以病人有温热感为宜[6]。
2.2带状疱疹后神经痛、失眠、焦虑的护理
2018年09月18日为术后第一天，患者右侧前胸部、腋下、背部大片褐色色素沉着，伴有刺痛，疼痛评分7分，伴随17日一夜未睡，遵医嘱予患者行经穴推拿+揿针埋针治疗。经穴推拿操作方法：推法、滚法、揉法、按压法、拿法、拍法等放松手法对整个肌群以及附近受累肌群进行放松，点压疼痛部位夹脊穴和局部阿是穴共30min[7]。揿针埋针围刺带状疱疹四周，操作方法：选择国产0.22×1.3mm按操作流程刺入带状疱疹疼痛部位四周，揿针距离2cm，埋针后每埋一个揿针按压埋针部位1～2分钟，每4小时按压埋针部位1～2分钟，夜间交予患者家属按压[8-9]。2018年09月18日中午患者疼痛缓解，评分2分，午休2小时，之后疼痛评分维持在2分，夜间22入睡，4点醒，共睡眠6小时，睡眠质量较好。
患者年老体弱，久病必虚、正气不足而至疱疹愈后余毒未尽，湿热毒邪滞于经络，瘀血内停，气机不畅，导致局部脉络阻塞，致“不通则痛”；证属气滞血瘀。年老体弱病人，脏腑功能失调，正气不足，气血虚衰不养脉络，致不荣则痛。中医强调“久病必淤”“久病必虚”“久痛入络”。治以祛邪以通、扶正以荣、通经活络、化瘀止痛。揿针价格昂贵，防患者感染，要求24小时更换，患者为自费病人，费用难以接受。《本草纲目》：灸治百病。《医学入门》：药之不及，针之不到，必须灸之。《灵枢.管能》：针所不为，灸之为宜。2018年09月19日在经穴推拿qd的基础上将揿针改为灸法（悬灸）bid，具体操作方法：在疼痛区域取阿是穴并以其为中心向周围灸，采用回旋、往返、雀啄、温和灸四步法施灸，以局部皮肤潮红、病人感觉舒适、温热无痛为度，时间30min。2018年09月19日间疼痛缓解，评分3分，夜间：疼痛评分7分，夜间未能入睡。询问病人悬灸腋下体位不舒适和悬灸接触面积小感觉温热面积小。
2018年09月20日，改为电子灸bid，机器选用HB-WZ1温热电灸综合治疗仪（好博医疗器械），因腋窝周围疼痛面积广，改为六头同时艾灸，经过多次调试，设置温度：55°，时间30min，5分钟后实时温度：50～55°，病人感觉温度、时间合适。日间疼痛缓解，疼痛评分4分，夜间右侧前胸部、腋下、背部疼痛剧烈，疼痛评分7分，未能入睡。
患者出现夜间疼痛反复、疗效不佳的情况。思考：时间不够？操作技术不适合？操作方法不当？19日、20日夜间疼痛出现反复、两夜未能入睡，且自费病人，考虑到费用问题，患者及家属多次拒绝中医治疗，经多次沟通，患者及家属同意继续中医治疗。前三日针对疼痛采取中医操作，无针对失眠及焦虑中医操作，2018年09月21日，针对患者19、20日夜间疼痛发作睡眠较差，与患者及家属沟通后予耳穴压豆，取穴：神门、交感、心、皮质下，工具选择：小松耳穴XS-100A耳穴探测器，按压手法采用指功发热法强刺激：把丹田的气引导至拇指和食指上，然后双手指对准贴压的阳性反应点逐渐在穴位上施压，由轻至重，直至穴位处发热或放散感为宜，如贴压后穴位无发热，放散等得气感，需在贴压时边按边移动贴压部位，调整贴压方向直至得气。按压时间选择疼痛发作时及睡前。效果为指功发热患者患病部位亦会疼痛减轻或消失，焦虑感指功发热后减轻或消失，神门、交感、心、皮质下四穴合用宁心安神、镇静止痛助睡眠。2018年09月21日改为电子灸tid，时间为上午、下午、睡前，21日上午右侧前胸部、腋下、背部疼痛剧烈，疼痛评分7分，下午右侧前胸、背部疼痛消失疼痛范围缩小，右侧腋下疼痛缓解，疼痛评分4分，夜间疼痛缓解，疼痛评分2分，不影响睡眠，睡眠6小时。中医适宜技术治疗4日后出现明显效果，仍时有右侧腋下疼痛，疼痛评分7分，但发作时间缩短。2018年09月21日17:21针灸科会诊后遵医嘱予青鹏软膏20g分次外用，建议针灸，患者及家属考虑到费用问题，拒绝针灸治疗，接受青鹏软膏中药涂擦治疗。青鹏软膏功效：活血化瘀，消炎止痛。经过21日治疗后患者前胸、后背疼痛消失，右侧腋下疼痛评分2分，不影响睡眠、焦虑情绪缓解、信任中医治疗。
2.3出院指导
2018年09月24日患者出院，指导患者1个月内禁止重体力劳动，生活起居规律，劳逸结合。饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪。半年后复查肠镜，带状疱疹后神经痛部位继续青鹏软膏中药涂擦治疗，自我经穴推拿每4小时一次，入睡后停止。出院随访：患者肠ESD术后恢复良好，带状疱疹后神经痛消失。
3.小结
肠ESD为我科室的常规手术，但肠ESD伴带状疱疹后遗神经痛的患者极为少见，疼痛、失眠、焦虑恶性循环、影响患者术后的恢复，选择合适的治疗及护理方案尤为重要，该患者入院后积极采取中医护理，使得患者疼痛、焦虑能够缓解，睡眠质量改善，从而促进患者术后的恢复。
【参考文献】
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[8]徐纬,周日花.电针丛刺配合揿针治疗带状疱疹后遗神经痛27例[J].中国中医药科技,2014,21(1):9-9.
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