上海市徐汇区中心医院
摘要：癌症患者会伴有很多的症状，最常见的症状之一是疼痛，特别是年老患者，它影响了患者的生理功能，使其功能减退，还导致患者发生严重的心理干扰，使其生活质量降低。医护人员通过对疼痛的评估、治疗和护理，给予患者和家属正确的、及时的宣教和指导，使患者的疼痛能够得到缓解，生活质量得到提高。
关键词：老年人；癌症；疼痛；治疗；护理
面对日益加剧的人口老龄化趋势，老年人患肿瘤的发病率呈明显的上升趋势。而疼痛却又是老年肿瘤患者最常见症状之一，据统计老年癌症患者中每天都要经历疼痛者占40％[1]，疼痛很大程度的影响了老年患者的生活质量，所以老年患者疼痛的护理与治疗越来越受到大家的重视。现将国内临床上关于老年癌症疼痛的护理与治疗进展情况综述如下。
1老年癌症患者疼痛特点
老年癌症疼痛原因复杂，老年人癌症疼痛的原因有很多种，可能不仅仅由于癌症，因老年人可能还由于其他疾病导致的疼痛，如糖尿病、关节炎、肩背痛、骨质疏松等。其中肿瘤发展所致的疼痛，占84.6%；诊断和治疗癌症引起的疼痛，占8.2%；癌症疼痛综合征、其它因素合并的感染、慢性疼痛性疾病及心理因素，占7.2%[2]。
2老年癌症患者疼痛评估
2.1老年癌痛评估困难
疼痛是一种主观症状，老年人的疼痛感觉与年轻人不同，对外界环境适应能力较差，体内环境脆弱，最容易受这些内外环境的影响，从而使疼痛评分波动明显，容易发生改变[3]。因此对老年人尤其是有认知障碍的老年人很难进行准确的评估。而且老年癌症疼痛患者绝大多不愿意说出疼痛，这可能与以下原因有关[4]：医护人员通常认为老年人经历的疼痛感多，对疼痛的耐受性应该会强；老年人在生病以后角色发生改变，感觉自己变成了需要照顾的对象，由于自尊，为尽可能表现出坚强，就会强忍着疼痛；另外，老年人较难接受新观念，寄希望于癌症的治愈，而认识不到减轻疼痛、提高生活质量的重要性；老年人在接受口服药物治疗时，每天都要口服很多的药物，这就使老年人的止痛药不能按时服用。
2.2评估方法
正确的评估疼痛是疼痛控制的关键一步，只有这样才能更好的选择合适的辅助药物、镇痛剂及治疗方案[5]。作为医护人员都要熟练掌握各种评估方法的适应症，了解到各种评估工具、自我报告的可靠性和有效性[6]。目前常用评估方法有数字评定量表（NRs）、直观模拟量表（VAS）、修订版面部表情疼痛量表（FPS—R）、文字描述量表（VDS）[5]。Herr等[7]调查一组65岁以上的老年人对不同强度评估量表使用情况，结果表明，FPS—R有较好的信度和效度；VDS能最好的描述疼痛，VAS受文化和认知程度的影响最大。刘雪琴等[8]的调查也显示，老年人能够至少使用一种量表来主诉疼痛的强度，其中FPS—R是错误率最低而首选率最高的量表，他们认为将FPS—R、NRS和VDS3种量表合并，制成简单的疼痛评估尺，更适用于老年人的认知功能，并且也更加实用。张菊英等[9]探索一种新的评估法，为“五指法评估”，经过临床实践因能够随手展示，具有很好的直观性，更易被老年人接受，目前已经在一些医院推广并使用[10]。另外对于那些完全不能自我报告疼痛的老年痴呆病人，要注意观察一些具有疼痛意义的举止行为，依靠对疼痛而引起的相关行为的密切观察来对疼痛进行评估。
3老年癌症患者疼痛的综合治疗
3.1药物治疗
WHO在1986年发布了癌症疼痛三阶梯治疗方案，至今为止仍然被作为临床上疼痛治疗的模式[11]。其含义为根据患者轻、中、重不同程度疼痛分别选择第一、第二及第三阶梯止痛药物，再针对疼痛性质不同来增加辅助用药。但因为老年患者有其用药方面的特点，老年患者在药物的代谢及分布方面存在特殊性，老年患者对药物治疗效果和毒性反应更敏感。美国老年病协会1997年和2002年推荐了治疗慢性疼痛的基本原则[12-14]：采取创伤性最小的医疗镇痛手段；药物剂量从小剂量开始，慢慢的增加用药剂量；给予老年疼痛患者药物干预治疗之前应考虑到与年龄相关的药代动力学的改变可能使药物不良反应及敏感性都增加；应当充分注意到对药物反应的不同，对不同的人制定不同的镇痛治疗方案；鉴于非甾体抗炎药的不良反应，要慎用或尽量不用，对于轻度疼痛患者可用乙酰氨基酚；对治疗中、重度疼痛患者可用阿片类麻醉剂，治疗对于慢性疼痛的患者可用长效缓释阿片制剂，同时用快速短效药物控制爆发痛，并能够根据爆发痛来准确滴定阿片药物剂量；预见到阿片药物所致不良反应并及时处理，包括耐受、恶心、便秘、谵语、嗜睡等；老年人尽量避免使用美沙酮、度冷丁、丙氧芬；密切监测一直接受治疗的老年患者有可能出现的药物不良反应以及药物与药物、药物与疾病之间的相互作用；对有些疼痛症状可以给予一定的药物辅助治疗，如抗惊厥药物等；非药物治疗与药物治疗相结合止痛效果会更好。护士要熟练掌握癌症疼痛三阶梯治疗方案，在执行给药医嘱时要掌握药物的作用、浓度、剂量、给药方法、药物的不良反应及相应的处理，做到按阶梯给药、按时给药、按途径给药、个体化用药。
3.2社会心理干预
主要包括转移、分散注意力、意想、自我放松、心理暗示等方法，如听音乐、看电视、散步、做体力能及的活动等。护士在使用止痛剂时可向病人说明药物的止痛原理、效果如何显著等暗示性语言以提高止痛效果[15]。
3.3中医中药治疗
近年来，祖国医学以其独特的理论体系，采用外用、内服等方法对癌痛进行治疗研究，配合西药使用具有减毒增效、提高生存质量、延长生存期的作用[16]。主要方剂包括：复方苦参注射液、痛宁汤、加味香砂六君子汤、祛痛宁神汤、外用活蟾蜍、癌痛平胶囊、癌痛宁散外敷、麝冰膏外敷等[3]。徐薪等[17]报道复方苦参注射液配合生物治疗可以使老年癌症患者的疼痛感减轻，无副作用。同时穴位疗法、针灸也逐渐在癌痛治疗中发挥着重要作用[18]。
3.4介入治疗
晚期难治性癌痛的非口服药治疗方法包括神经阻滞、静脉自控镇痛、电刺激治疗、可编程吗啡泵植入术、神经外科手术[19]。
3.5基因治疗
在用普通药物和普通治疗手段来治疗顽固性疼痛束手无策时，基因治疗将会成为治疗癌性疼痛比较有效及安全的治疗手段[20]。目前主要有2个理论，即下调疼痛基因表达及上调抗痛基因表达[21]，从而有效控制疼痛。
4老年癌症患者疼痛的护理
4.1加强在职人员的培训
加强护理人员的癌痛知识教育以及对止痛药物的认识[22]。邱彩锋等[23]对138名肿瘤康复科医护人员进行癌痛管理态度和知识的调查，调查的结果显示临床癌痛未能够及时控制的主要原因是医护人员缺乏癌痛知识。刘海飞等[24]认为要对医护人员进行关于癌性疼痛的病理生理、疼痛的评估、止痛方案、非药物止痛及药物止痛等知识的教育。
4.2运用沟通技巧
加强心理护理，能够运用沟通技巧及心理学的相关知识护理患者是目前护理工作的一个新方向，尤其是对老年癌症患者显得极为重要。运用良好的沟通技巧，可以建立起良好的医患关系，缓解患者的负面情绪[25]，提高患者的依从性。通过与患者的有效沟通，鼓励患者把对疼痛的感受说出来并给予充分的信任和理解，向患者解释忍受疼痛不利于治疗和康复，消除患者对止痛药物的担忧和顾虑。从而取得患者的信任，来增加患者精神上的慰藉和心理上的满足，使患者有良好稳定的情绪，从而淡化疼痛感觉[26]。
4.3药物疗效观察及不良反应处理
老年人代谢缓慢，肝肾解毒功能较差，对阿片类药物的治疗效果和毒性反应更加敏感，护理人员应该仔细观察，发现异常情况，及时给予必要的处理。
4.3.1便秘
阿片类药物的常见不良反应，可指导患者多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动，养成定时排便的习惯，同时可服用润肠通便药，必要时可给予灌肠。
4.3.2恶心、呕吐
阿片类药物引起的恶心、呕吐一般发生于用药初期。患者如果发生恶心、呕吐，首先要排除其他可能因素，如无其他原因，可在用药第一周预防性的给予止吐药，如胃复安等，以消除患者顾虑[27]。
4.3.3镇静
对初次使用或明显增加阿片类药物剂量的患者，尤其是老年人，应该注意询问患者有无嗜睡或思睡等镇静表现，如镇静表现严重，应建议医生减少药物剂量，以免发生呼吸抑制。
4.3.4尿潴留
一旦发生尿潴留，可先给予诱导疗法，如听流水声、热水坐浴、按摩腹部膀胱区等，如果效果不佳，必要时可以遵医嘱给予无菌导尿。
4.3.5皮肤反应
主要发生在使用芬太尼透皮贴剂的患者，指导患者选择合适的粘贴部位，如锁骨下、后背、上臂内侧、大腿内侧，粘贴前要清洁皮肤，使用清水，不能使用肥皂水清洗或酒精擦拭，粘贴时按压30秒，确保粘牢，并注明粘贴时间，于72小时后更换，更换时需重新选择粘贴部位，注意保护皮肤[28]。
4.4做好老年癌痛健康教育
目前国内外的研究都显示疼痛教育在提高癌症患者治疗的依从性、提高疼痛缓解程度的有效性上发挥着重要作用[27]。因此护士要发挥其教育职责，针对老年人特点，做好疼痛教育，提高老年患者依从性，教育对象为患者本人、家属及其陪护人员。
4.5发展支持性家庭护理
支持性家庭护理能够减轻晚期癌症患者的疼痛感，提高患者的生活质量，减轻患者家属的精神压力和经济，并且有效缓解医院病床的紧张[29]。马福岗等[30]报道，家庭干预能够改善患者心理状态，显著提高癌症患者的生活质量等。支持性家庭护理是一种全新的医疗模式，家庭护理在国外得到了广泛重视，但在我国尚处于起步阶段，任重而道远。
5结语
疼痛不但会给患者躯体带来不适感，而且生存质量和生活能力明显下降，尤其是老年人的生活质量本来就比青年人差，而且由于老年患者在生理、病理、心理、社会等方面的各种特点，导致其在疼痛控制中的复杂性，因此对老年癌症患者的疼痛评估及药物控制显得非常重要。现在，临床上药物治疗疼痛已达到一个新高峰，所以应用非药物干预来控制癌痛，为护理人员提供了更为广阔的发展空间，护理工作者应该在对老年疼痛患者的护理中，运用科学的、有效的、合理的护理措施，来充分发挥教育职能，尽可能地提高老年患者的生活质量，让老年癌痛患者真正享受到无痛人生。
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