徐峰(黑龙江省大庆市第四医院163712)
【中图分类号】R777.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0232-02
【摘要】目的浅谈非共同性斜视治疗心得。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论先天性上斜肌不全麻痹以手术治疗为主，度数较小或术后有残余度数者可用三棱镜矫正。外展神经麻痹如发现明确病因，应首先进行病因治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。
【关键词】非共同性斜视治疗
临床上非共同性斜视主要有两种形式。一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视，常见的病因为相关组织炎症、血管性疾病、占位性疾病、先天性异常、外伤等；另一种为限制因素引起的限制性斜视，常见的原因为外伤后组织嵌顿、手术后组织粘连、肌肉变性如甲状腺相关性眼病等。
外伤所致的非共同性斜视为由钝性外力或锐器伤于眼部或头部直接损伤眼外肌及其支配的神经,引起神经麻痹或肌肉断离、眼球运动障碍、眼位偏斜或融合功能破坏而出现复视症状的斜视。它表现出特有的临床症状和体征,在诊断和治疗中具有复杂性和特殊性。现就外伤所致非共同性斜视的诊断和治疗进行探讨如下。
1先天性麻痹性斜视
先天性麻痹性斜视中最常见的为上斜肌不全麻痹，单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。这里主要讨论先天性上斜肌不全麻痹和先天性动眼神经麻痹。
1.1临床表现
1.1.1先天性上斜肌不全麻痹
(1)受累眼上斜视麻痹，可以单侧或双侧发病，双侧多见。双侧发病者两眼可以对称或不对称，有时一眼受累程度轻，临床不易察觉，称为隐蔽性上斜肌不全麻痹。
(2)双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。
(3)双眼运动表现为受累眼内下转时落后，单眼运动正常，受累眼下斜肌功能亢进。
(4)先天性上斜肌不全麻痹有典型的代偿头位，面部发育常不对称。
(5)失代偿时可以有复视。
1.1.2先天性动眼神经麻痹
(1)受累眼上睑下垂，大度数外斜视。
(2)先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象，受累眼上睑下垂消失，向下注视时上睑迟落。
(3)眼内肌受累时瞳孔扩大，对光反射消失或迟钝。
(4)受累眼内转明显受限，内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。
1.2诊断要点
1.2.1先天性上斜肌不全麻痹
(1)受累眼上斜视，双眼发病时呈交替型上斜视，即右眼注视时左眼上斜视，左眼注视时右眼上斜视。
(2)歪头实验(bielsehowskyheadtilttest)阳性，即将头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。
(3)眼球运动见临床表现。
1.2.2先天性动眼神经麻痹
(1)临床表现(1)和(4)存在时，即可明确诊断。
(2)合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。
1.3治疗方案及原则
1.3.1先天性上斜肌不全麻痹
(1)以手术治疗为主，度数较小或术后有残余度数者可用三棱镜矫正。
(2)客观检查结果可靠者应尽早手术。
(3)手术设计的主要原则为减弱功能亢进的肌肉，如减弱受累眼的下斜肌或／和对侧眼的下直肌。加强功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌折叠术。但加强手术不如减弱手术效果可靠。
1.3.2先天性动眼神经麻痹
(1)手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段，但手术效果欠佳。
(2)手术只能矫正眼位，但不能恢复眼球运动功能。
(3)由于上直肌麻痹，Bell现象消失或不健全，因此上睑下垂矫正术应慎重考虑。
2后天性麻痹性斜视
后天性麻痹性斜视主要为外展神经麻痹、上斜肌麻痹、动眼神经麻痹。对后天性麻痹性斜视应尽量进行病因检查，以避免漏诊、误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢复的斜视，可以手术矫正。
2.1临床表现
2.1.1外展神经麻痹
(1)大度数内斜视。
(2)受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。
(3)有代偿头位。
2.1.2后天性上斜肌麻痹
(1)复视是后天性上斜肌麻痹的主要临床特征。
(2)受累眼上斜视。
(3)受累眼向鼻下运动，不同程度的限制。
(4)有代偿头位，但不如先天性者典型。
(5)投射失误。
2.1.3获得性动眼神经麻痹
(1)受累眼上睑下垂，。大度数外斜视，瞳孔正常或散大。
(2)受累眼内转明显受限。
(3)受累眼开启时有复视。
2.2诊断要点
2.2.1外展神经麻痹
(1)有外伤史或高热史，也可以没有任何明确的原因。、
(2)大度数内斜视，外转明显限制。
2.2.2后天性上斜肌麻痹
(1)神经内科、内科和耳鼻喉科检查病灶，以确定病因。既往照片调查对鉴别先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意义。
(2)用Parks三步法检查。先确定高位眼，再确定左侧或右侧视野哪个位置垂直度数增大，最后行Bielschowsky歪头实验。
(3)复视像检查或用Hess屏检查。
(4)各诊断眼位斜视度检查。
(5)上述(2)、(3)和(4)检查均可确定受累眼及受累眼外肌。
2.2.3获得性动眼神经麻痹
(1)病史调查和病因检查应放在第一位。重点排除颅内疾病及重症肌无力。
(2)上睑下垂合并大度数外斜时，要注意内转和上、下转动是否受限，阳性者即可诊断。
(3)有明显外伤史者要与眶尖综合征及眶上裂综合征鉴别。
2.3治疗方案及原则
2.3.1外展神经麻痹
(1)病因检查应包括神经科、内科和耳鼻喉科。如发现明确病因，应首先进行病因治疗，针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。
(2)病因清楚、病情稳定半年后仍有斜视者，应施行手术治疗。
(3)外展神经部分麻痹可行内直肌后徙、外直肌截腱手术，外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上、下直肌与外直肌连接术(Jenson手术)，或上、下直肌移位术。
(4)内直肌注射类肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩，也可以替代内直肌后徙术。
2.3.2后天性上斜肌麻痹
(1)后天性上斜肌不全麻痹应以病因治疗为主，经多次详细检查未查出确切病因者先行神经营养治疗。
(2)病因清楚、病情稳定6个月后仍有斜视者，应行手术治疗。手术应以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼单视为主要目标。
(3)三棱镜矫正对小度数垂直斜视(一般小于10°)有较好的矫正效果，但对旋转眼位无帮助。
2.3.3获得性动眼神经麻痹
(1)对病因明确者应首先进行病因治疗，未查出明显病因者行神经营养治疗。
(2)病因清楚、病情稳定6个月后仍有斜视者应行手术治疗，但手术不能改善运动功能。为矫正大度数外斜视，常需外直肌超常后徙联合内直肌节腱术。
(3)由于动眼神经累及眼外肌多，手术效果较差，上转运动严重限制时上睑下垂矫正手术应慎重。
3讨论
先天性麻痹性斜视应早期手术矫正，以利于双眼视觉的建立或恢复，家长如发现小孩视物时有异常头位或喜闭一眼（以消除复视），应及时到医院检查。后天性者，一些颅内、眼眶和鼻咽部肿瘤是以引起眼外肌或神经麻痹为首发症状的，尤其是外展神经麻痹的斜视患者，应警惕鼻咽癌颅内转移的可能，及时到神经科和耳鼻喉科进一步检查和病因治疗
参考文献
[1]李凤鸣.中华眼科学（第二版）[M].北京：人民卫生出版社,2005.
[2]刘祖国，赵堪兴.眼科学基础(第一版)[M].北京：人民卫生出版社,2004.
[3]杨德旺.眼科治疗学.北京：人民卫生出版社,1983.
参考文献
[1]北京协和医院主编《眼科诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P28
[2]杨德旺.眼科治疗学.北京：人民卫生出版社,1983.