孟丽君张建薇
（南京鼓楼医院江苏南京210000）
【摘要】目的：探讨5例老年吞咽障碍患者实施床旁盲插鼻肠管肠内营养的护理要点。方法：选取2017年12月至2018年4月老年科80岁以上的吞咽障碍患者作为主要研究对象，其中有5例反复发生呛咳、误吸，对其进行观察及护理。结果：通过床旁盲插鼻肠管，可减少老年吞咽障碍患者并发症的发生。
【关键词】吞咽障碍；床旁盲插；鼻肠管；误吸
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）20-0214-01
吞咽障碍（dysphagia）：是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难[1]吞咽障碍可引起脱水、营养不良、感染、吸入性肺炎、窒息死亡等严重并发症[2-3]吞咽障碍不能经口进食，营养来源主要依靠肠内营养。肠内营养支持的主要途径有鼻胃管、鼻肠管和胃(肠)造口。其中鼻肠管具备操作侵袭性小、经济、无需其他设备协助等优点，因而在老年吞咽障碍患者中应用越来越广泛。通过鼻肠管给予营养支持，不仅能保障患者的营养需求，更避免了由于胃排空障碍而导致的呛咳、严重的肺部感染、反流、误吸等并发症[4]。我科2017年12月至2018年4月5例80岁以上的吞咽障碍患者在置入鼻肠管后，未再发生返流和误吸，留管时间42天。现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组男3例，女2例，年龄89～100岁。均因吞咽障碍留置了鼻胃管，留置胃管期间反复发生胃潴留、返流、误吸，引起体温升高、肺部感染。
1.2鼻肠管置入法
5例患者均拔除了鼻胃管，采用CH10复尔凯螺旋型鼻肠管进行床旁盲插。该鼻肠管总长度145cm,内径2.44mm，外径3.33mm,尾端有2.5圈直径约3cm的圆环，，具有记忆功能，带引导钢丝撤出后，自动弯曲呈螺旋状，可妥善固定于十二指肠或空场段。盲插方法：患者空腹6小时；测量患者耳垂至鼻尖、鼻尖至剑突的长度为第一刻度；清洁鼻腔；用生理盐水润滑激活鼻肠管；患者取平卧位或半卧位，将鼻肠管置入胃内即第一刻度；自导管注入20ml空气，听诊有无气过水声（剑突下），如有气过水声，表明已在胃内；患者侧卧，呈90度，鼻肠管导丝退出1cm,继续缓慢送导管，送至第一刻度+40cm处，用20ml注射器回抽，若见金黄色胆汁，测PH值为碱性，说明鼻肠管可能已进入十二指肠。初步判定后，将螺旋形鼻肠管固定于鼻翼部，撤出导丝，8～12小时后拍腹部平片，确定鼻肠管位置。5例患者采用此方法，均一次性过幽门，到达十二指肠或空肠位置。
1.3治疗效果
患者使用鼻肠管期间未再出现潴留、反流、误吸，肺部感染，体温波动在36.5度～37.1度之间。
2.护理
2.1常规护理
抬高床头30～45度；遵循浓度由低到高，容量从少到多、速度由慢到快；输注方式：采用营养泵持续滴注；速度：从10～20ml开始，最快不超过125ml/h.
2.2并发症的护理
鼻肠管堵管是常见现象，发生率在60%以上[5]，主要与管道过细、输注速度慢、营养液高纤维配方、营养液高能量配方、胃液反流导致蛋白制剂变性凝固、未及时冲管等有关[6]。我科5例鼻肠管带管期间发生3例堵管。分析其原因：1例为药物未充分研磨；1例为持续滴注过程中因翻身拍背暂停了10分钟；1例为首次输注时，选择了浓度过高的瑞先乳液滴注。采取的护理对策：首先做好护士的培训，掌握鼻肠管相关护理内容。持续滴注营养液期间，可使用温开水30ml每4小时冲管1次，脉冲式冲管[7]，使用营养液前后温开水30ml冲管。鼻饲药物时，药物要充分研磨,胶囊要去掉外壳，必要时使用滤网。不同类型的药物要单独鼻饲，鼻饲药物前后用15ml温开水冲管[8]。不可经鼻肠管注入果汁等家属自带食物。42天更换鼻肠管。其次提醒医生尽量减少口服药经鼻肠管注入，合理选择营养液。一旦发生堵管，可用碳酸氢钠或可乐通管[9]。方法为：45度温开水加碳酸氢钠，用小容量注射器脉冲式冲管。我们运用此方法成功解决这3例堵管并发症。
3.小结
中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组[10]2011年发表的神经系统疾病营养支持适应证共识指出，鼻肠管喂养要优于胃管喂养，在相关并发症中鼻肠管组并发症发生率降低，其中返流的发生率明显减少。通过我科5例床旁盲插鼻肠管在老年吞咽障碍中患者的应用，更是验证了鼻肠管的优势，成功的解决了患者潴留、误吸等并发症。我科将会继续大力开展此项工作，不断总结经验，减少导管并发症，提高鼻肠管使用效果，使老年吞咽障碍患者生存质量得以提高。
【参考文献】
[1]TianHJ,AbouzaidS,Marwan,etal.HealthCareUtilizationandCostsAmongPatientsWithADWithandWithoutDysphagia.AlzheimerDisAssocDisord,2013,27(2):138-144.
[2]SueEE.Dysphagiaandaspirationpneumoniainolderadults.AmAcadNursePract,2011,12(5):17-22.
[3]Serra-PratM,PalomeraM,GomezC.Oropharyngealdysphagiaasariskfactorformalnutritionandlowerrespiratorytractinfectioninindependentlylivingolderpersons:apopulation-basedprospectivestudy.AgeAgeing,2012,41(3):376-381.
[4]王军，吴瑛，鲍月红，等.神经外科重症患者肠内营养合并胃潴留的相关因素分析[Ｊ].中国护理管理，2011，４（11）：6３-66.
[5]周永红，庄永芬.胆总管结石合并急性出血坏死性胰腺炎放置小肠营养管理护理体[J].中国临床研究，2015，28(1):119-120.
[6]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志，2013，32(9):913-929.
[7]彭南海，高勇临床营养护理指南[M].南京:东南大学出版社，2012:6-7.
[8]GrissingerM.Preventingerrorswhendrugsaregivenviaenteralfeedingtubes[J].PT，2013，38(10):575-576.
[9]肖秋媚，胡红英，吕霞，等.鼻饲肠内营养老年病人预防堵管的循证护理[J].护理研究，2014，2(5):1810-1812.
[10]宋林萍，郝秋莲.尿激酶在静脉导管内溶栓的有效性与安全性研究[J].解放军护理杂志，2005，2(10):1-3.