（广州医科大学附属第一医院泌尿外科广东广州510120）
【摘要】目的：探讨PCNL术治疗孤立肾肾结石患者的疗效及护理措施。方法：选择我院在2014年10月至2017年3月接受PCNL手术治疗的孤立肾肾结石患者48例，回顾性分析患者术后并发症情况及采取相应护理措施。结果：48例患者术后发热有5例，肉眼血尿48例，大出血2例，疼痛6例，血液透析2例，经术后专科护理，48例均获得康复，无死亡病例。平均术后拔管时间6±1.3d.随访1年，再次结石复发入院2例。结论：对于孤立肾肾结石患者采取PCNL术安全有效，术后并发症均可预见及预防，做好相关护理，能减少患者的严重并发症的发生。
【关键词】孤立肾；肾结石；并发症；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）25-0275-03
肾结石是泌尿外科的常见疾病，然而孤立肾合并结石的患者逐年增加，传统手术容易出血且结石残留较多，对孤立肾肾功能的影响较大。目前微创经皮肾镜碎石取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，PCNL)己普遍应用于各种肾结石手术，具有术后恢复快、并发症少等优点，因此尤其适用于孤立肾结石的患者[1]。本文回顾性分析48例孤立肾肾结石患者接受PCNL术，术后均接受针对性临床观察及护理措施，现报道如下。
1.一般资料
收集本医院2014年10月—2017年3月接收的孤立肾结石病人48例，患者的年龄在18～68岁，平均年龄为47.6±9.6岁，其中男性33名，女性15例，左侧结石29例，右侧结石19例，结石直径（2.6～5.2）cm，先天性孤立肾患者7例，对侧肾脏切除的患者41例（其中肾癌20例，肾结石5例，肾结核2例，脓肾12例，外伤2例）。血清肌酐升高有12例（Cr指数为203.4～789.3umol/L），其中尿毒症有2例。35例合并肾积液，6例合并糖尿病。48例病人手术前均做血尿常规，肝肾功能，尿培养，B超、肾脏CT造影、KUB+IVP等。
2.手术方法及护理
患者术中留置F5输尿管导管一条，术后留置F6—8双J管及相应肾造瘘管1条。平均手术时间为45±21分钟。术后采取孤立肾专科护理，包括术后生命体征监测，各种管道的护理及并发症观察，术后4～6天拔除肾造瘘管，术后l～2月拔除双J管。术后均随访6～12个月。
3.结果
48例患者均安返病房，其中术后发热有5例，经积极抗感染治疗后，平均退热时间为2±1.5d，肉眼血尿48例，大出血2例，疼痛6例，疼痛评分3～5分，术后疼痛发生时间为6±2小时，经常规双氯灭痛处理缓解，接受血液透析2例。术后复查X光及B超，结石完全清除44例，清除率91.6%。平均术后拔管时间6±1.3d，平均出院时间为术后7±1.2d，48例均无死亡病例发生。
4.讨论
孤立肾是指各种原因导致仅存在一个肾脏，包括先天性孤立肾和继发性孤立肾，继发因素多见于因疾病治疗相关的肾切除。本组患者包括肾癌20例，肾结石5例，肾结核2例，脓肾12例，外伤2例，先天性孤立肾的发生率为1/1500～1/1000[2]，本组患者有7例。相对于双肾肾结石，孤立肾肾结石出现梗阻性肾病的时间更早、程度更重，本组患者血清肌酐升高有12例（Cr指数为203.4～789.3umol/L），其中尿毒症有2例，由于孤立肾的肾功能抗手术的风险能力差，一旦出现差错，可能导致更严重的后果，甚至影响患者的生存时间。孤立肾肾结石与其他肾结石一样，其治疗方法也可分为保守治疗、手术治疗。本组患者中有32例患者曾经在外院行相关保守治疗及手术治疗，均疗效欠佳。PCNL是治疗直径2cm以上孤立肾肾结石的首选方法，技术发展成熟，本组患者结石直径为2.6～5.2cm，平均直径3.8±0.8cm。由于孤立肾肾脏代偿性肥厚且血管较丰富，术中以及术后出血风险较高。正是由于孤立肾肾结石的高风险特点，术后护理非常重要。术后护理包括一般护理、并发症护理及各种引流管护理。
一般护理及并发症护理：（1）患者术毕安返病房，去枕平卧6h，予吸氧、密切监测生命体征变化，注意患者疼痛的主诉，记录各引流管每小时的引流量和性质，保持肾造瘘管、尿管的通畅。孤立肾患者有可能因术中出血等因素导致肾内压增加而发生少尿或者无尿情况，必要时给予利尿等处理，本组患者均无发生。饮食上注意术后6h可进普食，嘱咐患者多饮水，每天尿量应该保持在2000ml以上，鼓励患者多吃纤维素丰富的蔬菜和水果，保持大便通畅，预防性给予通便药物，使用便椅或坐厕，避免下蹲及用力排便。本组患者的术后并发症主要是疼痛、出血、发热。（2）PCN术后疼痛是主要并发症，大部分是伤口疼痛[3]，本组患者中6例患者术后当天出现疼痛，以腰部持续刺痛，疼痛评分3～6分，大部分经双氯灭痛处理后缓解。（3）PCN术后出血是常见并发症，护理上要严格卧床休息2～3d，引流液颜色转清后可以嘱患者逐渐翻身活动，但仍然需要密切观察引流液颜色，若再次转为鲜红色，则需延长卧床时间，及时报告医生，采取止血药处理，本组患者中5例患者因出血明显需要延长卧床时间至4～6d，40例使用巴曲酶止血处理，大部分患者术后3天肉眼血尿明显好转，术后观察如果短时间内引流管引出现大量血性液体，必须密切监测血压变化，考虑肾内大出血可能，及时通知医生及协助医生尽快行肾动脉造影检查，必要时进行介入治疗止血。由于孤立肾患者肾单位减少，介入栓塞进一步导致有效肾单位的减少[4]，应采取药物保守处理，尽量避免介入手术，本组患者中2例患者出血量超过1000ml，送介入科介入止血，术后肌酐保持在180～228umol/l。（4）感染是PCNL术后常见的并发症，严重者可出现感染性休克而危及生命。感染性休克多见于术后2h内，应严密监测病人的生命体征变化，如患者出现畏寒寒颤、高热、脉压差明显下降，应考虑感染性休克。本文48例患者术后有5例出现发热，其中1例出现感染性休克，积极给予抗感染，完善病原学培养，甲强龙等激素冲击治疗，患者经积极治疗后休克纠正、症状缓解，该例患者基础疾病有糖尿病、糖尿病肾病及对侧脓肾切除病史。因此对这类高危病人应重点关注，及时发现病情变化及迅速处理。
各引流管护理：术后常规留置导尿管、输尿管导管、双J管及肾造瘘管，目的是预防输尿管局部粘连、水肿、狭窄以及碎石引起的尿路梗阻等。每日用安尔碘清洗尿道或予洁悠神长效抗菌液喷2次，保持各管道引流通畅，每l～2小时挤压尿管1次，密切观察引流液的颜色、性质，量并与导尿管引流液的颜色进行比较，预防碎石块、血块等堵塞而影响排尿、排石。孤立肾患者部分由于肾造瘘管引流原因，导尿管可能无尿液引出，应向家属及病人做好解释工作及心理护理，以免引起担忧[2]。置输尿管内支架者，应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲及剧烈运动等。留置外支架管的患者应该将尿管与外支架管用胶布固定在一起，随时注意观察胶布是否松脱，测量外支架管外露段的长度，严防支架脱出。导尿管应持续开放以减轻膀胱内压力，拔除尿管后叮嘱患者多饮水，多排尿。如排尿时出现腰痛，考虑尿液反流至肾脏引起肾内压增高有关，故嘱患者应该定时排尿，不能憋尿，排尿时可开放肾造瘘管，给予舍尼亭等降低膀胱的兴奋性。卧床时可以采取头高足低的卧位，以减少输尿管内尿液反流。肾造瘘管一般留置5～7d，待引流液颜色逐渐转清、患者体温恢复正常后，即可夹闭24h，如无不适则可拔除肾造瘘管。本组患者平均术后拔管时间6±1.3d，拔管后嘱患者健侧卧位2h，若造瘘渗液较多，通知医生用无菌凡士林纱条填塞造瘘口，并予以加压包扎。
出院及随访：取出的结石均送检，根据成分分析结果指导患者饮食，以防复发，嘱咐多饮水，2500～3000mL／d，少喝浓茶及咖啡，不憋尿以防尿液反流，引起尿路感染，腰部勿做剧烈运动，防双J管移位引起出血或脱落，遵医嘱正确用药，按时返院拔除支架管，并定期复查。嘱患者在出院后4个星期内尽量避免重体力的劳动，特别是带双“Ｊ”管出院的患者，防止双“Ｊ”管出现上下移动或者脱落。嘱咐患者定期进行门诊复查，一旦出现腰痛、血尿加重等不适症状则立即就诊。随访1年，本组患者再次结石复发入院2例。长期接受血液透析2例，均为糖尿病肾病患者。
本临床观察发现孤立肾肾结石患者接受微创经皮肾镜取石术并采取针对性护理后，其结石清除率高、拔除肾造瘘管时间短，大出血发生风险不高，感染风险较低等，总体治疗效果满意。针对这类特殊患者，我们必须认识到术后护理的重点，如何避免大出血的发生，做好卫生宣教，如何筛选感染高危患者，密切监测病情变化，只有医护人员及患者密切配合，才能够提高治疗效果，改善患者的生活质量。因此，应用微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石患者安全有效，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验).北京大学学报(医学版)[J].2004，36(2):124-126.
[2]中华医学会泌尿外科学分会.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].5版.北京:人民卫生出版社，2014:1，56，114.
[3]王爱松，程念珍，等.经皮肾镜取石术后患者疼痛状况的调查.中国医药导报[J].2011，8(32):146-148.
[4]熊六林，黄晓波，叶雄俊，等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告).北京大学学报(医学版)[J].2010，42(4):465-468.